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撰文/张玉蛟(美国MD Anderson（安德森）癌症中心终身教授)

本文为【名医专栏】系列作品。原标题为：

《美国放射肿瘤学会院士：免疫+立体放疗（I-SABR）开创癌症生物与放射治疗的新纪元》

【摘要：对于早期癌症的治疗本应以局部治疗，如手术和放射治疗为主，系统治疗如化疗，靶向治疗，免疫治疗为辅;而晚期转移性肿瘤则相反;中期肿瘤则两头并重。而现实中许多中国基层医院癌症诊治的混乱局面可谓触目惊心。】

俗话说，谈癌色变。

乃因癌症在早期通常没有症状，因而在中国，发现时常常已经发生了远处转移，失去了根治的可能，甚至被认为是“不治之症”。不幸的是，根据美国和中国癌症统计局的数据，每3个人就有1个人会在一生当中患有癌症。因此，癌症是一个发生在我们当中每一个家庭，甚至每一个人的常见病。“谈癌”已不可能视而不见，但“色变”也无济于事，何不直视人生，勇敢面对，用知识充实自己，依靠先进的防治理念和医学科学技术去抗拒这一顽疾。

本文作者张玉蛟教授

事实上，随着戒烟，环境和食品卫生及生活习惯的改进，加上早诊早治的推广，以及癌症多学科综合诊治的循证医学的实施，美国癌症的死亡率从90年代的高峰期，在2015年，已经下降了27%.以男性肺癌这个头号杀手的癌症为例，死亡率下降了43%。而所有种类的癌症患者五年的存活率也已经从70年代的17%，増加到2015年的68%，整整翻了四倍。并且，近年来，由于精准医学和分子靶向治疗的开展，尤其是免疫治疗的异军突起，癌症的治愈率和长期生存率将在几年后再次刷新纪录（国家统计数据需五年的随访观察时间）。因此，尽管还面临许多挑战，对癌症束手无策的年代已经一去不复返了。

然而，在中国，情况就没有这么乐观。由于大众卫生和生活习惯的不理想，以及抽烟、环境污染、缺乏锻炼，人口老龄化等因素，中国癌症患者的数量逐年攀升。加上避讳癌症的文化，以及医疗服务的严重地区差异和过度集中，加之经济上的沉重负担，对于普通民众，尤其是在农村，早诊早治不但是个奢侈品，获得规范性治疗也成了极大的挑战。一些民众奢望“神药”，“包治百病，没有付作用“的心理文化，常常成了骗子攻击的对象。许多患者最后劳命伤财，人财两空。这一困境，需要政府，医院和民众的共同努力。对于占中国人口90%以上的劳苦大众，尤其是经济收入低于中国人均GDP收入6万人民币的人群，他们的现实是：钱就这么多，到底该怎么办？

越来越多的数据表明，及使是一个普通人，我们的理念和行为对癌症会在大部分情况下起决定性作用。资料显示有高达60％的癌症是可以通过戒烟，保持体重，锻炼身体以及饮食卫生的提高来预防的。以肿瘤的头号杀手肺癌为例，百分之90以上的肺癌是抽烟、包括二手烟引起的。再以中国特色的消化道高发肿瘤胃癌、肝癌、食道癌为例，减少病菌的相互传染，提高食品的卫生条件，建立良好的卫生饮食文化习俗，这些贫穷国家高发的“穷癌“是有可能大幅降低的;而减少肥胖，加强锻炼，又可有效地控制发达国家高发的所谓‘富癌’，比如肠癌、乳腺癌等。

随着科技进步的提高，循证医学已经证明肿瘤筛查，早诊早治，能在肺癌，结直肠癌，乳癌，宫颈癌等肿瘤提高生存率。美国国家医学统计数据提示早诊早治挽救了30％的癌症患者的生命。

在中国，癌症治疗的规范性也是我们不得不重视的问题。由于医学教育，医疗制度，民众文化，资源缺乏，以及医疗监管和费用等因素，许多中国基层医院癌症诊治的混乱局面可谓触目惊心。对于早期癌症的治疗本应以局部治疗，如手术和放射治疗为主，系统治疗如化疗，靶向治疗，免疫治疗为辅;而晚期转移性肿瘤则相反;中期肿瘤则两头并重。而现实中，有些中国的患者把晚期肿瘤的治疗方法，包括化疗，靶向药等替代早期肿瘤的根治性的手术或放疗，或者在已经有远处转移的癌症患者大展刀工，实属本末倒置。这些，需要政府和医疗机构在医学教育，管理和资金的方面加大投入;人命关天，医者仁心，我们义不容辞。

生活在21世纪的癌症病人是幸运的。随着先进技术的提高，癌症的诊治方法日新月异，高效低毒已经不是天方夜谭。近年来，随着影像介导的放射外科SABR的开展，对于早期肿瘤（比如肺癌），无创伤放射外科SABR（Stereotactic Ablative Radiotherapy）在一定情况下与手术切除达到了同样的根治效果，但副作用却明显减少。近年的分子生物学尤其是液体活检的分析报告显示，即使是在早期的肿瘤当中，也存在循环肿瘤细胞及循环肿瘤DNA。因此应用这个机制可以帮助我们探测早期的复发和诊断。而对于中期的肿瘤，我们强调内科，外科和放射肿瘤学科的综合治疗，因为在中期肿瘤中，局部治疗以及远处转移的控制同等重要。最近几年，由于靶向治疗的进一步推广以及免疫治疗在癌症治疗中的开展，肿瘤患者的生存期和生活质量年年提升。以肿瘤头号杀手肺癌为例，转移性IV期肺癌原来的5年生存率低于5％时，应用PD-1免疫治疗后，其5年生存率已经达到了16％，翻了3倍多。同样，在中期不能切除的肺癌中，同步标准放化疗之后加PD-L1免疫治疗使得其生存期及无病生存期明显延长，目前已成为中期肺癌的标准治疗。

在美国所有的肿瘤治疗当中，大概70% 的病人在治疗中需要放射治疗；而这当中的70% 是根治性或者参与根治性的，包括在根治性治疗当中起到主要的或者辅助的作用。而在这70% 的根治性或者参与根治性治疗当中，又有70% 的患者是被根治的：即放射治疗治愈或者参与治愈了35% 的肿瘤。在美国，肿瘤的治愈率大概在60%-70%，也就是说，一半或者是超过一半的肿瘤的治愈是依靠或者有放射疗法参与的。另外，在美国联邦医疗局的数据显示，在所有肿瘤治疗的开销当中，用于放射治疗的费用小于5%，即用小于5% 的社会资源，治愈或参与治愈了35% 的肿瘤病人，更不用提它在其他如姑息治疗方面的作用。可以说，在指征符合的情况下，放射治疗是效价比最高的一种治疗方法。

尽管靶向治疗和免疫治疗开创了晩期肿瘤的新纪元，然而，不可避免的耐药的产生，仅有百分之二十到三十的反应率分别成了靶向治疗和免疫治疗的瓶颈。如何提高，成了医学界的难题。在这种情况下，我于2016年在Nature Reviews临床肿瘤学提出了把生物治疗（包括靶向，免疫治疗）和先进的局部放疗相结合的概念，创造了免疫治疗（immunotherapy）与放射外科SABR结合的I-SABR（免疫治疗和立体定向放射治疗）的理念和名称;并于2018年再次在Nature Review Clinical Oncology提出优化I-SABR的策略和方法。这个理论指出：高度集焦的放疗既能杀灭肿瘤细胞，又可以释放肿瘤相关抗原，激活机体抗肿瘤免疫反应，从而攻击有相同抗原性的其他癌细胞;同时放射线还能破坏肿瘤微循环对免疫细胞的屏障，使得免疫细胞能够有效地进入到肿瘤中心。I-SABR（我挥剑），这一由我首创的理念与治疗方法，着重抗癌战争中的当代陆海空联合作战，其理论和实践现在已经应用于早期肺癌，IV期肺癌及其他癌种，并己取得初步成效。在经靶向治疗，免疫治疗及化疗之后的寡转移患者，多个随机研究证实SABR局部治疗可提高患者的无病进展以及总生存。

当然，把I-SABR理论更加有效地应用于IV期肿瘤中还需要进一步优化及探讨，尤其是怎样进行个体化的放疗剂量，部位和方法，以及PD-1免疫治疗的顺序优化等。同时，I-SABR在与CAR-T细胞免疫治疗的应用，至今也还是一个处女地，有待进一步的研究和探讨。而怎样利用质子重离子放疗，以及近期内发明的闪射放疗（Flash Radiotherapy）来优化I-SABR疗效，也将成为肿瘤治疗的另一个热门话题。我认为应当重新定义精准放疗在肿瘤治疗中的优先次序。

从放射外科SABR在早期肺癌中的开创，免疫治疗在晚期肿瘤中的突飞猛进，到I-SABR概念的提出，以及其在早期，晚期肿瘤中的应用，我们清楚地看到，把前沿生物治疗和开创性科技结合，成为了肿瘤治疗崭新的研究领域。我们相信这一系列的科研和探讨，将进一步提高肿瘤患者的生存和治愈。从社会以及国家意义的层面来看，肿瘤的预防，早诊早治，综合治疗以及科技与生物医学的不断创新，将是中国乃至世界癌症治疗前进的方向。

就个体而言，改变自己的生活习惯，增加体育锻炼，早诊早治，是我们每个公民通过自己的努力能够做到的。虽然国家和医务人员，在癌症的防治中有着不可推卸的责任，然而，我在这里最想说的一句话是：先不要问社会和国家对自己的健康做了些什么:先问下你对自己的健康做了些什么？

我相信，随着科学的发展，靠着社会和个体的共同努力，我们一定能创造一个对癌症无惧的崭新时代。谈癌色变，将成为一个历史的名词。

作者简介：张玉蛟，美国MD Anderson（安德森）癌症中心终身教授，美国放射肿瘤学会院士（ASTRO Fellow），美国最佳医生奖获得者。

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