【名医访谈录】
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撰文/陈劲松
身着黑色西服的张玉蛟，健步走上讲台，开始了他在武汉的一场关于最新的免疫放疗肿瘤学进展的演讲。他昨天刚从美国休斯顿飞往北京，凌晨一点到了武汉。而在十几个小时前，他刚在MD安德森癌症中心看完二十多个病人，做了一个质子调强定位。而现在，他已激情满怀地在东半球的白天开始了自己的名为“从诺贝尔奖到现代放疗”的主题演讲。做为世界知名度最高的免疫放疗医生，这几乎是他的常态。这也是他在中国及世界各地几年来开展的超过百场的讲座。
做为MD安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）终身教授的张玉蛟语速飞快，回答问题简明扼要：“因为经常接受中国及美国媒体采访和参与国内外的各种学术会议与演讲，有朋友说我是中国肿瘤界的网红。
事实上，我只是想多做一些科普，尤其是放射肿瘤学。”2019年1月中旬，记者前往MD安德森癌症中心采访张玉蛟教授。就在采访他的当天，我们看到他在微博上发了一条消息：“……参加一个医疗信息传播的Pioneer Sumit的顾问委员会，参会者有Google 医疗部主任David Blair ，JAMA Oncology 主编等，围绕医疗Technology 包括人工智能，Oncology 临床肿瘤学，信息传播包括网络，美国医改等热门话题进行咨询交流。令我吃惊的是，今天的资料显示，在美国知名社交网站公布的数据中，我的名字被列为最具影响力的前十五名肺癌专家。
而我自己，连社交网站账户都没有；全是同行在社交网络上讨论我发表的论文把我推上了这一排名。“
尽管之前已阅读过他的大量学术与媒体报道资料，但显然我们还是低估了张玉蛟教授做为一个放疗医生所受到的尊崇。到达安德森癌症中心这家世界级癌症专科医院后，给记者的印象是似乎每一个人都知道他。他的办公室不在主楼，而是教授楼的六层。前台的咨询医生得知记者和张玉蛟教授有预约时，带我们在主楼穿行了5分钟，送到了电梯门口。放射肿瘤学系的接待是一个黑人阿姨，问清我们在找Joe（张玉蛟的英文名是Joe Y. Chang），一路上手舞足蹈地将我们带到了办公室门口，临走还竖起了拇指。
这家座落在休斯顿的癌症医院，近些年逐渐被中国人所熟悉，很多病人和家属都知道安德森是全球癌症治疗绝对权威，近15年来有11年在癌症领域排名全美第一。2018年，该院免疫中心主任吉姆.艾利森因发明CTLA-4 和PD-1免疫检查点通路获得诺贝尔医学奖，更让MD安德森名声大噪。国内赴美求医的癌症患者与医疗中介机构都把这家医院作为首选的国外医疗机构。
张玉蛟的办公室很简单，书桌、电脑和书架，墙上挂着一排排荣誉证书，包括2017年最佳医生的证书，2018年美国放射肿瘤协会院士证书，以及与美国前总统老布什先生的合影。从窗口望出去，可以俯瞰整个MD安德森的全景。
作为MD安德森的王牌医生，张玉蛟有着一长串声名显赫的病人，其中包括美国的州长，大型航空公司的CEO，国会议员、台湾地区前领导人的直系亲属，乃至部分因保护病人隐私需要，而不能公开的国家领导人等等，这个名单还在持续扩大中。
这个名单的背后是张玉蛟教授的实力。即使在MD安德森，张玉蛟的地位也是独一无二的。
张玉蛟是MD安德森癌症中心胸部肿瘤临床放疗主任，立体放射外科中心主任，美国放射科学院肺癌专家组主席2018年美国放射肿瘤学会院士，美国NCCN 胸部肿瘤诊疗指南制定委员会委员，美国放射肿瘤学协会学报高级副主编，国际质子重离子治疗协会(PTCOG)胸部专业委员会主任，以及2017-18年度全美最佳医生。
在这一长串头衔中，张教授最看重的就是美国最佳医生。这项评选是不能通过报名或者自荐方式申请的，唯一的途径是之前的最佳医生提名并由他们投票选出，所以这一荣誉相当于NBA中的MVP。这项评选从1989年开始，到目前为止，一共约有5000名美国医生获得过这个荣誉，这5000人就是美国医生中最精英的人群，“看病找他们是这个地球上的终极选择”。
张玉蛟教授手持2017-1018年度最佳医生奖牌。他身边的这面墙上挂满了近几年来所获得的各种奖牌与荣誉
在连续10年获得肿瘤专科最佳医生后，在2017年，张玉蛟终于获得综合所有科目的Best Doctors in America，被美国医生同仁们认为是一个当“自己或所爱之人生病，会首先去找看病的人”。
即使在美国工作生活了三十年，张玉蛟的英语依然能听出一些中国口音，他自己也承认语言“曾经是自己的弱项”。在这样一个需要与人深入交流的行业，外来者张玉蛟是如何站到美国医生之巅的呢?
“我要碾死你”
1997年，芝加哥密歇根湖畔经常可以看到一个亚裔面孔的年轻人，一边奔跑，一边念念有词。他就是刚刚在美国执医的张玉蛟，正处于他一生的最低谷。“当时我一边跑步，一边对着大海祷告，给我一点力量吧，我一定要挺过去，”张玉蛟回忆道。小时家住抚仙湖畔的他一直称大湖为海，对于海，他有特别的感情。
张玉蛟出生于云南抚仙湖畔的澂江县，从小就是一个学霸，读中学时连跳了两级。1980年，16岁的他以云南省高考头几名的身份考上了上海第一医学院（现复旦大学上海医学院）。其实以他的成绩，去全国哪所学校都会被录取，之所以选择医学专业，还有家庭原因。“读初中时，父亲感染了肺结核，因为怕传染我，就把我送去亲戚家住了很长时间，所以疾病对家庭的冲击，我感受得特别深，”张玉蛟说。因为父亲的病，张玉蛟是医院的常客，七十年代医院的脏乱差让他觉得难以忍受，“我觉得自己应该改变这种情况”。张玉蛟高考的五个志愿填的全部是医学院，最终来到了上海。
在上医的五年，张玉蛟以令人骄傲的成绩成为1985年10位“上海市优秀毕业生”之一，并荣获当时代表最高荣誉的“荣林氏奖学金”，全国所有的工作岗位，他可以第一个先挑。然而，他却选择了做研究生继续深造肿瘤免疫学。在这里，他遇到了自己人生中第一个贵人，汤钊猷教授。汤教授是中国工程院院士，国际著名肝癌外科医生，上海医科大学校长，是国际上最早提出对癌症进行早期筛查，早期治疗和综合治疗的医生，这个观念当时领先于世界，直到现在仍然没有过时。张玉蛟跟随汤教授参加了国家863攻关课题：对肝癌进行特异性的肿瘤免疫放射治疗，并共同发表了多篇论文。
18岁时的张玉蛟，已是上海医科大学二年级生，假期回云南澂江一中看望家人。
1990年，张玉蛟赴美求学，第一站就是MD安德森。他在MD安德森的导师是Jack Roth，这是MD安德森的一代名医，肿瘤基因治疗的前驱，曾经担任过MD安德森胸部肿瘤科的主任，对于肺癌的分子机制和综合治疗有着杰出贡献。他们一起在世界上第一次开展了肿瘤基因治疗的临床研究。之后，张玉蛟正式开始肿瘤基因治疗的博士论文研究，
荣获多项专利并发表多篇重量级文章，成为世界上少有的几位在临床和临床前期肿瘤基因治疗的科研博士和先驱。
在MD安德森求学时，张玉蛟就已经感受到了文化差异和语言障碍的巨大冲击。张玉蛟求学的那个年代，小学和初中是不学英语的，他的英语大部分是大学学来的，到了美国之后，觉得完全不够用。张玉蛟有个台湾同学，同在Jack Roth手下，这个同学是在美国读的本科和医学博士。“我当时就请教他，自己在做科研的同时也想做临床医生，有没有可能？”台湾同学的回答让张玉蛟大失所望，甚至感到愤懑，“他说绝对不可能，首先你们大陆的学生英语太差，另外文化背景相距太大了，医生这道门，对你来说是关着的。”提到这个回答，张玉蛟至今耿耿于怀，“我当时就想，这个门是铁门还是木门？铁门就算了，如果是木头做的，我就要像钉子一样钻进去。”
这位台湾同学讲得有没有道理呢？实际上，他基本是正确的，因为医生，在大部分国家都是高门槛职业，在美国更是难上加难。在美国，医学院是没有本科学位的，大学生必须完成四年本科教育才能报考医学院。只有极少数前10%的学霸才能考取。医学院的课程设置为四年，学习任务十分繁重，淘汰率也很高。医学院毕业之后，就是医学博士学位。但获得博士学位并不等于获得行医执照。为了获得行医执照，还需要通过“行医执照”(USMLE)考试，这个考试的难度是“地狱级”的。
USMLE包括三级考试，基础，临床知识和临床技能。在考试中，考生要面对几乎完全真实的临床环境，做出独立的判断。有时，一道题就有一页纸长，但是回答问题的时间只有1分钟。
光是考试，可能还难不倒来自大陆的学霸，但通过考试后还必须做三至八年的住院医生培训，而且每周工作时间要超过80个小时，每个月考试，最后要通过另外一个临床专业证书考试，并分笔试和面试。以放射肿瘤学为例，一年内外科培养，四年放射肿瘤学，之后通过全国统考（肿瘤学，放射学，临学物理学，放射生物学），然后八个考官对所有病种一对一面考，通过率只有70%左右。淘汰率高得惊人。
张玉蛟在MD Anderson 四年期间除了完成科研博士学位并发表五篇论文外，还在业余时间，阅读了叠起来超过他身高的美国临床医学院课本。每天6点开始看医学院教科书，9点钟和其他科研博士一起在实验室上班，晚上下班后又去读书，终于成功地通过了美国临床博士USMLE 的所有考试，并正式录取为放射肿瘤学住院医生。1997年，32岁的张玉蛟来到了芝加哥拉什大学医疗中心，开始了艰苦的住院医生的生涯。对于张玉蛟来说，除了美国学生面临的困难外，拿到医生执照还有双重的语言障碍。英语自然不用多说，而医学专有名词，大部分来自拉丁语。“专有名词都是拉丁语改过来的，而且不像中文。比如在中文里，看到肱骨头我们就能猜出这是肱骨的一部分，但在医疗教材里，这两个词
毫无关系。肱骨是Humerus，肱骨头则是capitellum，学医等于多学了一门语言。”
住院医生涯的前两年，张玉蛟随身带着两本词典，一本是普通的汉英词典，另一本则是医学专用词典。“我在国内读医的时候，全部是中文教材，很多老师本身是学俄语出身，英语基础很差。到了芝加哥医院里之后与人交流真是一头雾水。”
如台湾同学所说，语言之外，文化背景也是一座高山。“在美国，把一个医学博士扔到医院后是没人照顾你的。你就是一个医生，你本来就要照顾别人的，到这里就要挑起这个担子，挑不起来的话就别吃这碗饭，”张玉蛟说，“我到了拉什医院的第一天就被派去值夜班，当时我根本不知道其他医生和我是什么关系，和护士是什么关系，一个电话打过来我根本就不知道去找谁。在美国社会，大家对医生的期望值是很高的，如果你连基本的沟通都做不到，那心理压力可想而知。常常听到住院医生承受不了这种高压，自杀了。”
虽然美国医生素质普遍较高，但张玉蛟也遇到过瞧不起他的带教医生。这位医生是哈佛医学院毕业的，因为与张玉蛟交流不畅，对他非常不满。这位哈佛医生的性格本身属于特别刻薄的那种，直接指着张玉蛟的鼻子说要把他Nail掉，意思就是一个指头碾死他。张玉蛟当时并没有反驳，但心里却激起了更大的斗志。
他每天带着两本字典查房，遇到不懂的医学名词，先用第一个字典知道什么意思，再用第二个专用词典翻译成术语，就这样硬生生写出了一个又一个病历。第一年的住院医，经常要值夜班。美国医院的夜班特别长，白天已经上一天班了，晚上还是你来，到了第二天早上交班之后还是你来做，一个夜班会连续工作36个小时以上。这也是美国培养医生的理念，从心理到生理你都必须能承受住压力，才是医院所需要的人才。
冬天的芝加哥白天很短，九点钟太阳才升起来，下午四点就落山了。在很长的一段时间里，张玉蛟都没有见过太阳，就这样没日没夜地打拼。实在忍受不了就开车去密歇根湖畔跑半个小时，边跑边祷告，鼓励自己撑下去。
艰苦的努力终于有了回报，过人的学习天赋在他做住院医生的第三年开始显现出优势。到了第三年，完全进入到了张玉蛟所选的放疗专业，在每次全国专业考试中，他的成绩从来没有低于前5%，大部分都是前1%，科研项目拿下了本院的一等奖。“当时医院上下都开始觉得我是一个靠得住的医生了，”他被提拔为住院总，管理所有的住院医生，谁来值班，谁负责考试，怎么度假，都是张玉蛟来安排。他还帮助自己的科室同事在考试中拿到了A，提升了科室在全美的排名。五年住院生涯结束后，美国20多家医院给他发了邀请函，包括芝加哥本院，并有医院为他开出75万美金天价起薪，并保证二年之后100万美金以上年薪。然而，钱并没有打动张玉蛟，他最终还是选择回到了MD安德森这家研究型的癌症专科中心。
那个当年曾指着张玉蛟鼻子，要Nail他的哈佛医生，由于脾气不好，不能与同事配合，几年后被医院开掉了。再次回到MD安德森的张玉蛟，已经脱胎换骨，从大陆的青涩学生，变成优秀的美国医生了。
图为张玉蛟教授接受美国媒体的采访
放疗科的医生：精英中的精英
中午的时候，张玉蛟带领记者前往MD安德森参观。一路上，走廊里，电梯里，不时有挂着实习牌子的医生向张玉蛟教授打招呼，张玉蛟向记者介绍，这位是来自哈佛医学院的，那位是来自霍普金斯的等等，他们都是MD安德森的放疗科的住院医生，许多人都拥有名牌大学的双博士，以及MBA, 律师学位等。
“为什么放疗在美国的地位越来越高，因为我们是抗癌战争中的火箭军，能做到对目标进行战略性精准打击”。在美国，医学博士毕业之后要培养五年才能进入放疗科，进入放疗科的医生在医学院成绩都是前10%的。而在美国，能进医学院的学生都是大学毕业生前10%，所以放疗科的医生在美国是精英中的精英“，张玉蛟说。
2002年，当张玉蛟进入MD安德森癌症中心，成为一名放疗科医生时，放疗技术刚刚从二维影像引导进入到三维影像时代。适形放疗的出现是为了克服普通放疗过多照射正常组织的问题，它从多个角度照射肿瘤，而且每个入射角度的射线轮廓都和那个角度所看到的肿瘤形状相一致。在三维方向上的入射射线都与病变一致，最终的高剂量区也就适合肿瘤的形状。利用放疗医学与计算机网络技术、物理学，肿瘤生物学，免疫学相结合所进行的肿瘤治疗方式，张玉蛟在过去的10年内开创了放射外科在早期肺癌的根治研究，并第一个提出免疫治疗immunotherapy 与放射外科SABR 结合I-SABR 的概念，名称和策略，并相继发表在Lancet, Nature, JAMA 等国际一流学术刊物，开创了放疗，包括质子治疗，从早期到晚癌症战略性精准打击的崭新的领域。使放疗成为美国对付癌症的主要方案之一，张玉蛟的声名在放疗界引起关注，也由此接触到各种各样的病人。
张玉蛟教授的一个病人是美国某大航空公司的创始人，每次都是坐着公务飞机过来，治疗完直接就飞走。“80多岁的老先生，一个人拎着公文包就进来了，很低调，”张玉蛟回忆道。这位老先生身患肺癌，经过放疗后效果很好，十多年没有复发，在医学上已经是治愈了。不过他坚持吸烟，张玉蛟曾经劝过他，但老先生说“张医生，治好癌症后的每一天都是上帝的礼物，我要好好享受。”最终，他因为心脏病发去世了。张教授对这个病人印象非常深刻，这位自己拎着包来看病的亿万富翁，在经过他的治疗后，对张教授正在进行的SABR 和I-SABR 研究课题很感兴趣，曾让他的家庭基金支持了这个课题数年。今年1月4日，在得知这位老人去世的消息后，张教授在微博上，写了纪念他的文章：“……今年感恩节，我还给他写了感谢信，附上我们标有他家庭基金会名誉在JAMA, Nature 等子刊物发表的论文。没有想到，竞成了永别。”
“在美国，放疗、化疗和手术是治疗癌症的陆海空三军，”在六层的办公室里，张玉蛟教授认为，“放疗是三军中的导弹部队，可以对癌症进行精准的打击。手术是最基本的治疗手段，但手术意味着一定要把人体打开，有创伤性，然后再靠医生的手和眼睛进行判断是否切除。放疗有着先进的科技支持，由于最近计算机技术的发展，病人哪里有肿瘤，位置在哪里，边界是怎样的，在不开胸的前提下就已经一清二楚了。我们完全可以将很精确的剂量打到很精确的位置，达到非常好的治疗效果。所以，在美国，很多癌症病人首选的治疗方案就是放疗。
“相对来说，美国人对新技术是比较信任和渴望的，”张玉蛟说，“民族性格让他们愿意去尝试新的东西，所以他们很接受放疗，而且对医生非常尊重”。有一次，一个晚期病人在接受放疗后再也没有出现。等过了几个月后，病人的妻子带着孩子们来访时，一家子着装非常正式，她们告诉张教授，病人已经去世，全家人过来是为了根据病人的遗愿，送给张玉蛟一个杯子作为礼物，感谢他的医治。
在MD安德森，放疗科对每一个病人都会制定非常精准的治疗方案。精确地定位病灶，并且为病人量身订造模具，保证病人在接受治疗时保持固定，以便精准接受放射治疗。国内放疗科在这方面还有相当差距。
“我在北京一家三甲医院接受放疗时，医生就是让我在床上躺着，然后告诉我说别动,”一位癌症患者接受记者采访时说，“正常人一动不动躺二十分钟都不一定能坚持下来，更何况像我们这种接受了多次治疗的病人。”
“国内病人量太大，没法做得细，”张玉蛟说，“我们一部机器，一天就治疗30个病人，最多40个，再多就无法保证质量了，但就我所了解的国内医院，普遍一台机器每天要治疗100到200个病人。”国内放疗科另外一个差距在于定位，由于定位不是那么精准，医生担心放射伤到正常细胞，会控制放射剂量，本来应该100%的，常常只敢开到80%的剂量，有时更低，尤其是基层医院。这样就可能只是姑息治疗，达不到根治效果。“不过国内医院也意识到了短板，目前正在赶上。”
张玉蛟教授在美国华人医生联盟年会，做为华人杰出成就的著名医生代表做大会主题演讲
如今的放射治疗手段已经由光子放射进入到质子放射，对于放射的影像引导也由二维影像进入到三维、四维影像时代。2015年，张玉蛟在权威医学肿瘤杂志《柳叶刀》上发表文章，提出对于早期肺癌病人，先进的放疗有可能比外科手术效果更好，此项研究成果基于他对早期肺癌患者接受非创伤性放疗和外科手术治疗的随机前瞻性研究。而这项开创性的研究，为癌症病人提供了一个新的选择。2014年开始，张玉蛟每年除了放疗专业杂志上发表近20篇论文外，还在最高影响因子类杂志发表研究论文至少一篇以上，标志着他对放疗的研究成果已经被国际一流综合性医学杂志的认可。在目前的美国NCCN 肺癌诊疗指南中，他的论文被引用了8篇文章。
2016他在Nature Review Clinical Oncology 发表的关于免疫治疗与放射外科I-SABR的研究，2017年在影响因子275分的CA: a Cancer journal for clinicians 的报道，以及关于优化I-SABR 的第二篇论文在Nature Review Clinical Oncology 在2019年的发表，使他完成了对于单点放疗加免疫到多点照射加免疫的的理论成熟并得到同行的重视，并挤进前世界前3%最有影响力的文章。目前至少有200多个放疗加免疫的试验在全世界各地开展。
张玉蛟与一位97岁的美国女病人的合影（己征得病人同意发表）。这位病人经早期肺癌经SABR放疗外科治疗后已经近10年，完全治愈。
由于早诊早治，规范和创新结合的综合治疗，美国目前肿瘤的总体治愈率接近70%，其中，超过一半的肿瘤的治愈有放射疗法参与，其中有一部分是仅仅通过放疗就得到治愈。而在所有肿瘤治疗的开销当中，用于放射治疗的费用小于14%。“美国联邦医疗局的数据显示，在所有肿瘤治疗的费用中，用于放射治疗的费用小于5%，即用小于5% 的社会资源，治愈或参与治愈了35% 的肿瘤病人，更不用提它在其他如姑息治疗方面的作用。
可以说，在指征符合的情况下，放射治疗是效价比最高的一种治疗方法，”张玉蛟在给凤凰网一篇“名医专栏”的文章中写道。
在张玉蛟的带领下，放疗科已经成为MD安德森最重要的部门之一。他在MD Anderson所承担的病人量，也是胸部放射肿瘤学所有医生中最高的人之一。MD安德森虽然名气在外，但由于在科研方面投入很大，在最近几年出现了亏损，目前主要盈利的部门就四个：药房、检验科、影像诊断科和放疗科，其他三个科都是刚性需求，只有放疗科靠实打实的治疗效果和流量帮医院盈利，也因为如此，张玉蛟等放疗精英的薪水在医院里工资也是名列前茅。尽管MD 安德森是官办公立医院，但张教授的年薪却远远超过了美国历界总统的最高年薪。
虽然已经站在癌症领域的巅峰，但张玉蛟还是时刻保持对生命，对科学的敬畏。“肿瘤医生面临的困难，相当于修理一辆辆正在开着的车，医生在给病人消除肿瘤的同时，还得尽力保证病人身体的正常功能。“当年美国总统肯尼迪制定了登月计划，总统里根制定了攻克癌症的计划，可是人类登月这么些年了，我们攻克癌症还任重道远。人体实在是太复杂的机体了，不少癌症的致病机理我们还没有弄清楚。”
张玉蛟对面的书柜里，还摆着与儿子的合影，儿子是张玉蛟的骄傲之一。“大学毕业之后想入非非，开始想去非洲扶贫，然后又打算去北京教英语，认识到不切实际后在休斯顿工作了一年，“张玉蛟笑着说。目前，儿子已经医学博士快毕业，正在接受哈佛医学院住院医生的面试。或许到了儿子独立行医的时候，攻克癌症的目标将会进一步清晰。
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