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撰文/MarvinP （旅美学者分子生物学博士）

日前，世界卫生组织（WHO）评出了2019年全球健康的十大威胁，包括国际性大流感、耐药微生物、登革热、人类免疫缺陷病毒（HIV）、埃博拉病毒和其他高危病原体等，这些威胁中有一项与众不同，不是来自外界环境的挑战，而是产生于人类自身，它就是“对疫苗的犹豫（vaccine hesitancy）”，也即在有疫苗可用的情况下，不情愿甚至拒绝接种的行为。

接种疫苗是最经济有效的疾病预防措施之一，估计每年能预防两三百万例由传染病引起的死亡。但近年来，欧美不少地区的接种率出现下降，比如在美国，目前未接种疫苗儿童的百分比跟2001年相比竟然翻了4倍。这导致一些疾病卷土重来，包括麻疹、腮腺炎、百日咳和水痘等，而之前因为疫苗普及，它们曾一度在发达国家消亡。

以麻疹为例，这种病毒引起的疾病多发于儿童，严重情况下可致死，特别是5岁以下的患儿有较高的夭折风险。麻疹可籍呼吸道飞沫和直接接触传播，传染性极强，且无有效的抗病毒疗法。未接种疫苗者如果与传染期患者共处一室，90%的人都可能被传染上。在1963年麻疹疫苗得到应用之前，麻疹疫情每两三年发生一次，每年估计造成260万人死亡！当时光是在美国每年就有400万起感染病例，导致接近5万人入院，以及约500人死亡。随着麻疹疫苗的普及，美国每年患病人数下降到不足100，几乎不再出现死亡，到2000年，美国政府正式宣布消灭了麻疹病毒。随着疫苗接种率升高，麻疹致死率也降低了84%，从2000年的55万人下降到2016年的不足9万人，估计预防了2040万例死亡。

如果能保持这个趋势，那么麻疹可能会成为历史书中的名词。但近十年美国的麻疹发病率开始回升：据美国疾病控制中心（CDC）的数据，麻疹发病率虽然在2010年前都较稳定，但2011和2013年的发病率开始回升至200例左右，2014年更是高达667例！刚过去的2018年里也有372例麻疹患者，而今年才过一个月，就已经有79名确诊患者（截止于1/31/2019），并且美国本土多处告急，纽约州、华盛顿州和得克萨斯州都爆出疫情，因为爆发点临近大都市，医护人员担忧可能会出现更大规模的流行病。不仅是美国，欧洲在2018年也出现了超过8万例麻疹，并导致72名患者死亡，这是近十年来的新高。

（美国麻疹病例统计，图片来源cdc.gov） 为什么这种已经绝迹的疾病又触底反弹？在这些发达国家里，麻疹患者大部分是不足十岁，未接种疫苗的儿童。他们并不是因为缺乏医疗条件，而是家长选择不给子女接种。这是近年来流行在欧美的“反疫苗运动”所带来的恶果，因为疾病绝迹太久，周围没有儿童患病死去，便好了伤疤忘了痛的奢侈。从娱乐界明星到华府政要，不少人声称疫苗不天然、有添加剂、还可能造成自闭症之类的疾病，因此不但自己不接种，不给未成年人接种，还大声喧哗鼓动反对使用疫苗。他们看起来气壮，但真的如此吗？

疫苗的确不天然：疫苗的本质是给免疫系统一个练兵的机会。当致病物质入侵时，免疫系统需要迅速消灭它们才能保证肌体健康，因此及时反应很重要。免疫系统跟病原体交战后，会将它们的部分特征记录下来，恰如给肇事者拍下嫌犯大头照，当下次再遇见相同的病原体时，免疫细胞就能调动之前的档案，迅速合成最适合的抗体来应对。疫苗的作用，就是给免疫细胞一个练兵拍照的机会。接种经常用的是减活、灭活甚至裂解疫苗，它们可算是天然病毒的残疾版、尸体版或者残骸版，足以让免疫细胞“认个脸建个档”，但危害性要低得多，在免疫功能正常的人体中无法兴风作浪。这种“不天然”，其实是增加了安全性。当然，也有一些疫苗是属于活疫苗，这类疫苗的风险性取决于具体情况，免疫功能有问题的人群接种时要遵医嘱。

至于添加剂，常有人说疫苗里含有水银，他们指的大概是硫柳汞，这是乙基汞的衍生物，用于疫苗防腐——细菌污染疫苗曾造成过灾难性的后果。汞中毒是确实存在的威胁，在1956年的日本，因为化工厂违规排污导致多人患上“水俣病”的就是甲基汞。但乙基贡和甲基汞的性质大不一样，它不具有后者的神经毒性——就像双氧水和水虽然都是氢和氧组成，但没有人会觉得双氧水跟水一样安全解渴。硫柳汞从20世纪30年代开始成为疫苗添加剂，没有证据表明其有危险，一篇2012年发表在《儿科医学》的大规模回顾性调查显示：“（回顾自1999年以来13年的研究后，）没有可信的证据支持疫苗中的硫柳汞对人体健康存有任何风险。”而硫柳汞让多重剂量疫苗的贮藏和运输成为可能，并促进了疫苗的快速运输和分配，这对于较不发达的地区的药品分派，以及在流行病爆发期的争分夺秒而言都至关重要。有医生感叹过“医学中罕有完美疗法”，每一个医疗抉择都是风险和收益的衡量，因此，对于硫柳汞这种风险极低，收益极高的添加剂，WHO的态度是“由于没有证据表明硫柳汞会对人类健康构成威胁，加之多剂量瓶所需的存储空间和产生的废弃物有限，并有助于降低疫苗成本，因此，世卫组织支持继续利用硫柳汞作为灭活剂和疫苗防腐剂。”

常和反疫苗运动关联在一起的，还有“疫苗导致自闭症”这一说法。其源头可以追溯到1998年英国肠胃病医生安德鲁·韦克菲尔德（Andrew Wakefield）在著名医学期刊《柳叶刀》上发表的一篇论文，他宣称麻风腮（麻疹/风疹/腮腺炎）疫苗可能与一系列行为综合征有关，其中包括自闭症，不过论文本身也指出“我们并没有证明那些症状和麻风腮疫苗之间的关联”，而要做更多的研究来验证关联是否存在。自闭症是种脑部发育障碍疾病，给患者和家庭都带来巨大压力和困难。迄今的研究显示，有近百个基因与自闭症风险相关，它们大多在患者出生之前就发挥作用造成发育障碍，而不受接种疫苗与否的影响。但那篇看似科学的论文，让部分自闭症患儿的父母找到了一个可以宣泄的出口，一个可以责怪的对象，让他们能够选择性地使用“弱科学”的假说，来服务自己的观念。2007年，演艺圈女星詹妮·麦卡锡（Jenny McCarthy）直接将儿子的自闭症怪罪于接种疫苗，更让疫苗和自闭症之间的所谓关联性变得街知巷闻。随着更多（非医生）的名人背书站台，反疫苗逐渐变成与做瑜伽，吃任何食物都加羽衣甘蓝，不管有没有乳糜泻都拒绝麸质食物相类的网红生活方式。

问题是，疫苗和自闭症之间没有可以证明的关联性：接下来的十多年里，没有研究能重复韦克菲尔德那篇论文的结论，即使是他的支持者都难以证明疫苗和自闭症之间的关联。后续调查显示，该论文的研究技术有缺陷，可能导致结果出现假阳性（也即不存在的关联被认为存在），实验设计也有问题，因此《柳叶刀》将这篇论文撤稿。更有说服力的是，2015年有项研究发表在同样权威的《美国医学协会期刊（JAMA）》上，它是迄今为止关于疫苗和自闭症的最大规模的流行病学研究，一共调查了95727名儿童——韦克菲尔德的样本量是区区12名儿童——结论是自闭症的发作时间、发作严重程度和发病率都与接种麻风腮疫苗没有关联。

但只要尝试过辟谣的人都知道，一旦伤害已经造成，后续的纠错工作极其困难。流传得最快的总是最耸动，最阴谋论，最多感叹号和表情包的说法，毕竟大众喜欢可以共鸣的情绪，而那些一板一眼的实验方案、样本量和p值，虽然言之切切，难免朴素得近乎面目可憎。因此“反疫苗运动”在欧美逐渐登堂入室，造成疫苗接种率出现明显下降。

大部分被拒绝的疫苗是婴幼儿疫苗。往好的方向想，不给子女接种疫苗的父母一定是想为子女好——有调查显示，这些父母中只有2%的人坚信疫苗阴谋论，而其他的大多数是信息不对等的犹豫者，他们被社会风气误导，但并不怀有主动的恶意。即便如此，怀疑的种子也足够造成严重的恶果——当父母不给子女接种疫苗时，不光将子女暴露在疾病威胁中，也将其他弱势群体置于危险境地，包括还未达到接种特定疫苗年龄的婴儿，因为器官移植而采用免疫抑制剂，或由疾病导致的免疫缺陷患者，正在接受治疗的癌症患者等等，他们需要大多数人接种形成的“群体免疫力（herd immunity）”效应。尤拉·比斯在《免疫》一书中将群体免疫力比作“免疫力银行”，她解释道“群体免疫力效应能让大规模接种的效果远远胜过对单独个体的零星接种。单独个体接受的疫苗有可能并未有效激发身体的免疫力，另外，有些种类的疫苗效果相对较弱，比如流感疫苗。但如果有足够多的人接种了即使效果相对较弱的疫苗，病毒也会很难从这个宿主转移到下个宿主，它们的扩散势头会被遏制，于是那些未接种的人，以及接种了但疫苗没有起效的人就因此得到了保护。”所以说，“免疫力在某种意义上也是一样，虽然看似个人账户，但同时也是公共信托基因”，只有尽量扩大接种的覆盖率，才能让个体连成绵延的防御之墙。

但在中国，让疫苗成为热点的原因却与反疫苗运动的关系不大，常常是疫苗本身的质量问题。疫苗过期、被污染、运输条件不达标，以次充好……这些事件影响消费者信心，让群众宁可去摸霍去病的铜像祈福。虽然国家有司查得严追得紧，但还是有不法分子铤而走险或者偷工减料。毕竟，疫苗是种有滞后性的保险，没有消息才是好消息，而这种难以即时得知有效与否的特性，让不合格疫苗可能造成的后果更有危害性——接种了无效疫苗的群众，可能比未接种疫苗的群众更大胆，更易将自己置于危险环境中，而自身并无疫苗的保护。

这不是中国特有的问题，美国也曾发生过多起疫苗事故。1901年在新泽西州有9名儿童接种被破伤风细菌污染的天花疫苗后身亡，次年，美国颁布了“生物制品控制法案（Biologics Control Act）”，从国家层面监管疫苗这类生物制品。现代疫苗也会采取防腐措施防止微生物污染，包括前面提到的硫柳汞。1955年，加州Cutter实验室的脊髓灰质炎疫苗灭活不彻底，导致约20万名接种疫苗的儿童中发生了4万例小儿麻痹症，其中200名患儿出现不同程度的瘫痪，10名死亡。这个事件导致疫苗监管变得更加严格，美国食品药品监管局（FDA）开始负责落实疫苗从生产到使用的每个环节以保持安全性。

1986年，美国基于“全国儿童疫苗伤害法案（NCVIA）”设立了“疫苗法庭”，它是美国联邦索赔法院的一个特别支部，裁决患者的损伤是否跟接种的疫苗有关。如果有证据显示是由疫苗引发了严重伤害，法院会判决巨额赔偿给受害者。即便如此，能确定是由疫苗引起的损伤的比例也非常低：三十多年来，有超过2万起关于疫苗损伤的诉讼提交到该法庭，其中约有6千起案例被裁定为需要赔偿，按美国卫生资源与服务管理局估算，大约每一百万剂疫苗中才会出现一起需要赔偿的案例。

近年来，有三项自闭症和疫苗的案例被提交到该法庭，这是从5千多起案例中挑选的胜算最大的3起，在该法庭调查七年后得到仲裁。在该案中，判定疫苗造成损伤的标准是“与其说不可能，不如说可能”，即使如此，说疫苗导致自闭症的证据在这3起案例中都不足以定罪，而疫苗不会导致自闭症的证据则是“压倒性的”。

NCVIA还委任了美国医学院对疫苗安全性进行独立审查，并令FDA与CDC合作创立国家级数据库“疫苗不良反应事件报告系统（VAERS)”，用于搜集接种后产生的不良反应，如果患者接种后出现异状，疫苗就可能被召回。任何人都可以向VAERS报告，包括家长和人身伤害律师。在1999年7月，15份来自VAERS的报告显示有婴儿在接种新型轮状病毒疫苗RotaShield后出现了肠套叠，于是CDC暂停使用疫苗并开展调查，结果显示接种该疫苗的儿童发生肠套叠的状况要比未接种儿童高25倍。虽然几率仅为万分之一，但VAERS在疫苗投入使用几个月之内就侦测到了这项风险，并成功阻止了更大的危害。同年10月，该疫苗被撤出市场。

一篇2015年的论文分析了2000年至2013年间提交给VAERS的20585项报道，其中有27%属于“接种日程问题”，23%属于“储存和派送”问题，包括疫苗过期和冷链不合要求等，15%属于“接种了错误疫苗”。虽然VAERS报告的不良反应并不一定都与疫苗有关——其中甚至有人声称接种疫苗后变成了无敌浩克——但这一系统的存在，让疫苗的使用和反馈有了中心化的机构，为调查、监管和后续应对提供了宝贵信息。如果调查显示制造商存有过错，那么会有天价罚款和行政监管。制药公司如果发现自己的产品不达标，也会主动负荆请罪，比如默克就在2013年主动召回了Gardasil（HPV疫苗），因为可能有少数包装瓶里混有微量玻璃碎渣。

这种发现后重罚的监管手段，在中国也在执行：近日，因为狂犬病疫苗造假的长生生物公司被罚没款共计91亿元，并吊销药品生产许可证，追究相关涉案人员责任，赔偿受害患者。这个裁定让人看到中国监管疫苗的决心和力度。跟欧美相比，“反疫苗运动”并不是中国疫苗问题的重点，群众对科学尚且信任的心态难能可贵，如何不辜负这种信任，切实提高疫苗质量，是关系到国民健康的重要问题。

主要参考资料

World Health Organization, https://www.who.int/

Measles Cases in 2019, https://www.cdc.gov/measles/cases-outbreaks.html

Anjali Jain et al., Autism Occurrence by MMR Vaccine Status Among US Children With Older Siblings With and Without Autism, JAMA, 2015, doi:10.1001/jama.2015.3077

Hibbss BF et al., Vaccination errors reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System, (VAERS) United States, 2000-2013, Vaccine, 2015, doi:10.1016/j.vaccine.2015.05.006

尤拉·比斯《免疫》, 广西师大出版社， 2017年版

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