2012年12月27日凌晨3点56分，刘某因发热、咳嗽、喘憋1天至某医院急诊就医，诊断为急性喉气管支气管炎。同日中午11点左右，刘某再次就诊于某医院特需门诊，诊断为上呼吸道感染、咽炎、喉炎。同日晚8点40分左右，刘某第3次就诊于某医院急诊，某医院考虑为严重喉梗阻、呼吸心跳骤停。经某医院急诊抢救后，收住该院ICU继续救治。2012年1月11日10点35分，刘某在该院临床死亡。刘某死亡后，其父母将某医院诉至法院，要求赔偿死亡赔偿金等各项费用合计80余万元。

     诉讼中，原告称患儿第一次急诊就诊后，医院仅开具了口服药物后就让回家。第二次就诊后，医院让进行了雾化吸入和输液治疗，又让带患儿回家。第三次患儿因病重再次急诊就诊后，医院经抢救后住进重症监护室，后病情未得到控制患儿死亡。原告方认为，患儿在发病之初就被送至某医院，但医院未重视患儿的病情，存在治疗、抢救不积极、延误病情等过错，最终导致了患儿的死亡。为此，要求被告按照80%的比例赔偿各项损失。被告辩称：不同意二原告的诉讼请求。患儿在我院门诊就诊了3次，第1次我们给予了及时的治疗，并告知家长病情变化及时就诊；第2次我院也对患儿进行了相应治疗，向家长交代了病情，并告知不适随诊；第3次入院向家属交代了病情，并告知了可能发生的预后不良的后果。经过急诊抢救后，我院的治疗是及时、认真、负责的、没有过错行为，患儿的最终离世是其自身疾病的自然转归，目前的医疗水平无法救治，与我院的医疗行为无因果关系。

    案件审理中，经原被告双方同意，法院委托司法鉴定机构进行鉴定。鉴定意见书中载明：根据法院送检材料，患儿在门诊急诊阶段医方的诊断是：急性喉支气管炎或喉炎，是否需要留院观察取决于疾病的严重程度（有无呼吸困难），亦是医患双方争议的焦点。经审查病例，第一次就诊的门诊病历中“诊断”及“处理”项下的字迹十分潦草，不能辨认，上述诊疗行为违反《病历规范》第6条关于病历书写要求“文字工整，字迹清晰”的规定，影响了患方对病情处理的知情理解，未能达到“若呼吸困难及时就诊”的医嘱目的，在什么情况下需要及时就诊方面存在告知不足的医疗过错。患儿第二次就诊时，家长主诉中提及“喘气（+）”，应该引起医方警惕，但是医方病历记录中没有“是否存在呼吸困难”的描述。此时患儿是否需要留院观察，取决于喘气（+）的严重程度，但医方门诊病历描述相对比较简单，很难判断当时疾病的严重程度。综上，医方在门诊急诊阶段的处理过程中，存在第一次就诊时对“及时就诊”方面告知不足、在第二次就诊时对患儿“呼吸状况”记录不完善的医疗过错。该过错导致本次鉴定中无法进一步明确患儿第1~2次就诊时“呼吸状况”（有无呼吸困难），如有呼吸困难的临床症状，应该留院观察。鉴于现有送检材料，无法进一步明确患儿第1~2次就诊时有无呼吸困难，及失去及早救治的机会参与因素复杂。但是医方上述医疗过错与患儿死亡的损害后果之间应存在一定的因果关系，医疗过错参与度为10%~80%。

    法院组织原被告双方质证后，采信该鉴定意见。根据该鉴定意见，如果患儿第1、2次就诊时有呼吸困难的临床症状，医院就应要求其留院观察；医院未留院观察，造成患儿最终死亡的，应承担患儿失去及早救治机会的赔偿责任。但根据双方提交的病历材料等证据，无法进一步明确患儿在第1、2次就诊时是否存在呼吸困难的症状。法院综合考虑，在鉴定意见认定的10%~80%的过错参与范围内，酌定某医院承担45%的赔偿责任。综依据《侵权责任法》第6条、第1款、第16条、第54条，判决如下：（1）被告某医院于本判决生效后15日内赔偿原告医疗费32688元，死亡赔偿金362889元、丧葬费14102元、复印费45元、护理费1000元、精神损害抚慰金45000元。（2）驳回原告的其他诉讼请求。案件判决后，原被告均未上诉。

案例评析

    本案是经典的因病历书写违反相关规定而导致医疗行为被认定存在过错，最终导致医疗机构承担赔偿责任的案件。正如案件审理法院在事后的司法建议中所述，门急诊病历手册不仅具有保存、再现医务人员诊断和治疗情况的功能，同时也具有对患者及家属进行书面告知的作用。为了实现记录诊疗过程的功能，同时也便于患者识别，进而保障患者的知情权，医务人员应按照《病历规范》书写病历。《病历规定》第6条规定：“病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。”本案中，某医院相关医务人员在书写病历时，明显违反了上述规定。而这种违反《病历规范》的行为在医疗纠纷案件处理中会被认定为医疗过错，如果符合了《侵权责任法》规定的医疗损害责任构成要件，那么医疗机构就需要承担相应的民事赔偿责任。因此，从有效预防和妥善解决医疗纠纷的角度出发，医疗机构及其医务人员在医疗执业中要严格遵守医疗相关的法律、法规、规章及诊疗规范常规，是极为重要的。