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原文文献：Penza C, Horn M, George S, Bishop M. Comparison of 2 lumbar manual therapies on temporal summation of pain in healthy volunteers. J Pain. 2017;18(11):1397-1408.

如何确定最佳的干预措施，如何将对手法治疗有良好反应的患者进行分类，提高患者的治疗效果，一直都是脊近完美关心和努力的方向。临床上我们常常用各种手法来改善患者疼痛，那么究竟选用哪种手法更有效呢？

近期，Penza等学者进行了一项关于高速低振幅的关节冲击手法（SMT）和低速低振幅的关节松动手法（MOB）哪种更有效的研究。一共有92名18-65岁的健康志愿者参加本研究，他们均无腰痛或手术史，无疼痛病症。他们被随机分为三个治疗组（SMT、MOB、REST）。

干预

1.SMT：受试者躯体向左侧弯，躯干向右侧转向治疗师。受试者深呼吸，在呼气结束时，治疗师施以高速冲击力（向后向下）传递到对侧髂前上棘（ASIS）（图1）。

图1 SMT

2.MOB：受试者俯卧位，从后向前的施力于L3的棘突（图2）。可以先定位到S2棘突，然后向上数棘突，找到L3。

图2 MOB 

3.对照条件组：受试者在仰卧状态下安静休息5分钟。

方法

在进行干预的前后，通过计算机控制装置向每位受试者传递热刺激。受试者们会受到持续不断的热刺激，从39℃到50℃持续增加，并且在峰值温度下持续不到1s，然后通过主动冷却回到基线。这些刺激一个接一个的快速传递，随机给到上肢或者下肢。上肢被标记为位置1，下肢被标记为位置2。测试顺序如下：位置1，位置2，干预，位置1，位置2。疼痛敏感度的测量分别在手的鱼际隆起处和足底弓处。

主要观察指标

疼痛的时间累积效应(temporal summation of pain,TSP)是指对个体以固定频率(≥0.33Hz)重复施加一定强度的伤害性疼痛刺激，个体的疼痛知觉会逐渐增强。这一实验效应与慢性疼痛的中枢敏化现象十分相关。中枢敏化涉及脊髓背角神经元的兴奋性的异常增强，表现出对无伤害性的刺激知觉出疼痛感知，或是对伤害性刺激的过度反应。Bialosky等人提出，可以根据患者对重复有害刺激的反应进行分类，分为疼痛时间累积效应（TSP）的增加和减弱。

疼痛敏感性评估：给受试者一个101点数字的疼痛评分量表（NRS）或者一个100mm的机械视觉模拟量表（MVAS）用来评估干预前后的疼痛程度。

主要观察指标是治疗后手和脚TSP的数据变化。研究者收集了额外的心理测量结果，包括疼痛恐惧（疼痛恐惧问卷-III）、焦虑（状态特征焦虑量表）、运动性恐惧症（精简版Tampa Scale 运动恐惧症量表）和疼痛致敏（疼痛致敏量表）。

结果

治疗类型对上肢（鱼际隆起）没有明显的影响。这组受试者的数据分析和之前的报告基本一致，特别是1）52%的受试者在重复的热刺激下，疼痛知觉没有变化，2）26%的受试者在重复的热刺激下，疼痛知觉越来越大（敏感组），3）22%的受试者在重复的热刺激下，疼痛知觉逐渐降低（耐痛组）。在心理结果测量方面，三组患者对疼痛的恐惧，特别是对医疗疼痛和严重疼痛的恐惧有显著差异（P<0.05）。不出意料，敏感组比耐痛组表现出更高的恐惧。对照组在疼痛恐惧方面与其他组无差异。

在针对足底治疗的亚组中，治疗效果非常明显。相比较于对照组，耐痛组中的受试者在接受过SMT和MOB治疗后可以明显看到TSP的减少。在敏感组中，SMT组、MOB组和对照组受治疗的效果没有明显的差别。

仅从该实验来看，在健康成人人群中，SMT和MOB在治疗效果上没有明显的差异，都能够导致抑制组的TSP降低。研究结果对作者原本的假设——敏感组会表现出更明显的TSP降低——并没有被证实。他们的理论基于这样一个观点：敏感组有最大的“改善空间”。但实验结果证明对手法治疗更能做出反应，出现TSP降低的是那些痛觉更不敏感的个体。

能够成功识别出哪些个体对手法治疗更有反应可以使治疗过程变得更为精确，治疗效果更显著，但一个能够评估病人对手法治疗反应程度的有效临床工具还没有被建立出来。

作为物理治疗师，能准确诊断，确定患者的治疗影响因素，建立科学完善的临床护理计划，是我们一直努力的方向。脊近完美订阅号后续会带来更多前沿的国际研究分享，敬请关注。

Reference：

1.Rubinstein S, Terwee C, Assendelft W, de Boer M, van Tulder M. Spinal manipulative therapy for acute low back pain: An update of the Cochrane review. Spine. 2013;E158-177.

2.Dunning J, Cleland J, Waldrop M, et al. Upper cervical and upper thoracic thrust manipulation versus nonthrust mobilization in patients with mechanical neck pain: A multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42:5-18.

3.Hurwitz E, Morgenstern H, Harber P, Kominski G, Yu F, Adams A. A randomized trial of chiropractic manipulation and mobilization for patients with neck pain: Clinical outcomes from the UCLA neck-pain study. Am J Public Health. 2002;92:1634-1641.

4.Bialosky J, Beneciuk J, Bishop M, et al. Unraveling the mechanisms of manual therapy: Modeling an approach. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(1):8-18.