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分享人：周坚红、马麟娟
编写及资料整理：李斌、贾瀛娴
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病例摘要
患者，女，27岁，未婚，有性生活史，0-0-0-0，因“月经不规则2年，闭经6月余”于2019-04-10在我院门诊就诊。
12岁月经来潮，既往月经规律，月经周期30天，经期7天，量中，无痛经。2015年开始健身，每日至少一小时有氧运动，同时改为高蛋白低碳水化合物饮食，短期体重变化不详，自2015年至今体重缓慢减轻8kg。2017年开始出现月经不规则，周期30-75天，经期由7天缩短为4天，经量较前减少约1/3，同时伴有乳房缩小，患者未重视，未予治疗。LMP:2018-10-04，2019-03-02在外院予口服中药治疗2周(具体不详)。
体格检查：身高165cm，体重52kg，BMI 19.1kg/m2。双侧乳房发育正常，无溢乳。妇科检查：外阴已婚未产式，阴毛分布正常阴道畅，内见少量白色分泌物，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，无压痛，双侧附件未及明显异常。
辅助检查：2019-03-21外院查生殖激素：FSH 6.95 IU/L，LH 3.15 IU/L，E2 108.71 pmol/L，P 1.08nmol/L，PRL 167.72 mIU/L ，T 0.72nmol/L，DHEA-S 4.76umol/L，FT4 11.15pmol/L，TSH 0.87 mIU/L，超声检查：子宫正常大，内膜厚0.2cm（双层），双侧卵巢多囊样改变。
初步诊断：继发性闭经
治疗：予芬吗通1/10 1片 po q.d.（从白片起服用），建议调整饮食结构，增加体脂，适当减少运动量，并增加体重，月经的第2-5天来院复诊。
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知识点1
闭经（amenorrhea）是多种疾病导致的女性体内病理生理变化的外在表现，是一种临床症状而并非某一疾病。
月经的发生依靠下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌系统的启动，卵巢内有卵泡的发育、成熟、排卵以及形成黄体，同时周期性分泌雌激素、孕激素，刺激子宫内膜周期性发生增殖期和分泌期变化；如果卵子未受精或受精卵未着床发育，则黄体萎缩，雌孕激素水平下降，子宫内膜失去激素支持而脱落出血，自阴道排出即形成月经。如果大脑、下丘脑-垂体-卵巢-子宫、下生殖道中的任一个环节出现结构或功能异常，即可出现月经暂时或永久性停止，则称为闭经。身体其他内分泌腺，如甲状腺、肾上腺疾病也可影响生殖内分泌系统的功能而发生闭经。根据闭经发生的原因，闭经可分为生理性闭经和病理性闭经。生理性闭经是指妊娠期、哺乳期和绝经期后的无月经。病理性闭经是直接或间接由中枢神经-下丘脑-垂体-卵巢轴以及靶器官子宫的各个环节的功能性或器质性病变引起的闭经，根据既往有无月经来潮闭经可分为原发性和继发性。原发性闭经指年龄>14岁，第二性征未发育；或者年龄>16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经指正常月经周期建立后，月经停止6个月以上，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。原发性闭经较为少见，约占5%，主要是染色体异常、性腺发育不良、副中肾管发育异常、性分化异常或下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴发育不成熟所致。继发性闭经较为多见，约占闭经总数的95%，病因复杂，多为后天发生的疾病导致。
WHO将病理性闭经归纳为3种类型：I型：无内源性雌激素产生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳素（PRL）水平正常，无下丘脑、垂体器质性病变的证据；Ⅱ型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常；Ⅲ型：为FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭。
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分析1
该患者属于育龄期女性，未婚，有性生活，既往月经规则，周期30天，现闭经6月余，查尿HCG（-），排除妊娠相关疾病，同时查FSH 6.95 IU/L，LH 3.15 IU/L，E2108.71 pmol/L，P 1.08nmol/L，故判断该患者为继发性闭经，Ⅱ型病理性闭经。
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知识点2
闭经的原因
引起闭经的原因分为：下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性和下生殖道性闭经。而继发性闭经以下丘脑性最常见，其次为垂体、卵巢、子宫性及下生殖道发育异常闭经。下丘脑性闭经指中枢神经系统及下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经，其中尤以功能性原因为主。若治疗及时尚可逆。功能性下丘脑性闭经（functional hypothalamus amenorrhea，FHA）是以GnRH脉冲释放下降为特征，而非垂体卵巢轴和其他内分泌腺器质性病变引起，主要包括应激-精神性闭经（stress-psychogenic amenorrhea）、运动性闭经（athletic amenorrhea）和营养不良性闭经（malnutritive amenorrhea）。由于FHA是一种无排卵的表现，非器质性原因导致，经常与压力、体重减轻、过度运动或两者的结合有关，因此FHA作为一种排除诊断诊断，应鉴别其他全身疾病和内分泌病因。
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知识点3
1. 营养不良性闭经
由于饥饿、禁食、饮食结构不合理、胃肠道吸收不良、慢性消耗性疾病等营养匮乏引起的闭经。体重指数（BMI）既反映机体营养状态，又反映了能量代谢功能，并与生殖内分泌功能密切相关。月经功能与体重，特别是肌肉/脂肪比值相关，即与“标准体重”或“机体组成机制”（body composition mechanism）相关，提出来经典标准体重学说：当体内脂肪达到一定比例时出现月经。按照Frisch（1992）体重指数图标推算，13岁少女当体内脂肪含量≥17%才能促进月经初潮。胆固醇是合成雌孕激素的原料，当体脂含量低于17%时，机体没有足够的原料合成雌激素，导致营养不良性闭经的发生。16岁少女体内脂肪含量≥22%，才能维持正常月经功能。按照年龄大小，减轻标准体重的10-15%，即体内脂肪丢失1/3，脂肪含量≤22%即引起闭经。低体重本身并不足以解释闭经的发生，因为BMI相近的女性其月经对运动的反应不同。可能当营养摄入量与能量消耗不匹配时，热量相对不足的情况下导致闭经。
2. 运动性闭经
指由激烈竞赛、超负荷训练和重体力劳动引起的闭经，属于可逆性功能性下丘脑闭经。在长跑运动员中闭经的发生率高达 59 %，舞蹈演员中高达 79 %，同时与个体心理背景、体脂比例有关。训练时血中去甲肾上腺素与肾上腺素水平上升，脑内儿茶酚胺增多对下丘脑一垂体一卵巢轴起作用，运动应激使CRF-ACTH分泌亢进，血中皮质醇升高，运动激烈时体内雄激素升高，内源性阿片肽升高，运动致体脂减少，这些都可引起运动性闭经。其实，运动本身并不诱发闭经，而可能与运动的类型、运动量和运动量增加的速度有关。
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分析2
该患者既往月经规则，无特殊手术史，超声检查未提示宫腔粘连等，首先排除子宫性和下生殖道性闭经；同时查TSH 0.87 mIU/L，FT4 11.15pmol/L，PRL 167.72 mIU/L，未提示异常，FSH 6.95 IU/L，LH 3.15 IU/L，E2108.71 pmol/L，P 1.08nmol/L，超声提示：子宫内膜厚0.2cm（双层），双侧卵巢多囊样改变，可暂不考虑由垂体性、卵巢性和其他疾病引起的闭经。根据该患病史，持续的有氧运动，饮食控制，减少脂肪的摄入，引起体重下降，体脂储备下降，故考虑该患者的闭经可能是由于运动与营养不良导致。
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知识点4
功能性下丘脑闭经的处理
治疗首先遵照个体化原则，部分患者去除病因后可恢复月经。（1）营养不良性闭经：适当锻炼，保证足够的蛋白质摄入量是治疗的基，注意饮食结构、补充维生素及钙质。严重者需住院治疗，必要时可给予肠道外补充高营养物质。体重恢复、所有代谢物正常后，多数患者可恢复月经；仍有30%持续闭经，可能与本人体质和既往月经状况有关。有时需要心理学、营养学医生多学科联合干预，必要时进行抗抑郁治疗。（2）运动性闭经：科学制定适合个体的训练计划和运动负荷，适当减少运动量及训练强度，强调科学调节营养与体重，必要时暂停激烈运动。多数患者在调整运动量和改善营养后月经可自然恢复。在经过合理的营养、心理和/或改良的运动干预后，尚未恢复月经的，可给予雌孕激素序贯周期治，激发下丘脑恢复正常功能，避免子宫萎缩及骨量丢失过度；有生育要求者当体重指数（BMI）至少为18.5 kg/m2，且能使能量平衡正常时，给予促排卵治疗，将恢复排卵和妊娠可能。
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分析3
本例患者因加强运动、饮食控制导致功能性下丘脑性闭经6个月余，立即给予激素周期治疗诱导月经产生，同时指导患者调整生活方式，注意加强营养的摄入外，增加碳水化合物的摄入，饮食不宜偏嗜，要注重饮食的多样性，改善饮食结构，避免过量运动，避免该患者因减肥不当引起的其他不良后果。
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总结
随着人们生活质量的提高和大众对审美态度的变化，越来越多的人开始控制体重，尤其是对爱美的女性来说，拥有完美身材可能成为终身追求的目标。然而减肥不当、运动过度可能会导致其他的疾病状态，如功能性下丘脑性闭经，但这些往往容易被忽略。由于运动诱导的下丘脑性闭经女性体内雌激素缺乏，故可出现雌激素缺乏相关后果的风险增加，包括不孕、阴道和乳房萎缩以及骨质减少。多数患者在增加摄入量和/或减少运动量后月经自然恢复，但骨质的丢失是无法逆转的。因此，“爱美”的同时运动及饮食均需合理化，才是维持正常月经所必须的，必要时需结合激素周期治疗，如有生育要求的再达到标准体重后可考虑促排卵治疗。另外，此时患者可能因病情迁延不愈而心情低落，甚至感到绝望，故耐心向患者讲解营养、身体脂肪对月经来潮以及维持月经的重要性，加强患者自我心理健康管理。
参考文献
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