叶柏、马晶晶、龚剑峰、张晓琦问答精编:炎症性肠病(IBD)知识

海上名医平台特邀多位专家跟广大网友分享炎症性肠病(IBD)的相关知识并回答了患者的提问。下面是文字精选。

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炎症性肠病(IBD)患者营养不良的原因是什么?

叶柏:

这个营养不良其实在IBD病人中间是非常多见,也是需要直面的一个问题。营养不良的定义就是说,由于能量、蛋白质、营养素的缺乏以后,导致了机体的功能还有对他治疗的结局产生不良的影响。那么在这种IBD病人里,尤其是住院的IBD病人里面,像这种营养不良的占到20%-85%。

这里面克罗恩病可能更多一点,因为克罗恩病跟溃结其实虽然都叫炎症性肠病,但是两者之间还是有些不同的。克罗恩病可以全消化道都有,尤其是在小肠这部分,它也会有病变,所以说它这个里面占的这个比例可以到86.7%这种,大概可以到这么一个百分率。

所以说像这种病人,就尤其是要注重对营养不良的处理。在这个营养不良里,它实际上也是有两种。一种就是蛋白质的这种缺乏,这种最多见的,另外一种是营养素的,就是混合性的这种营养不良,引起的这个原因。

一共大概也就是五个方面。首先这种病人他本身肠道不好,肠道不好以后也会影响到一些胃口、食欲。另外一个方面,就是因为有这种病的病人,他饮食不注意的时候,他这种病会加重了,他吃得如果不注意,就会病加重,溶血便、腹痛会反复。这也是他反复的诱因。

所以这种病人往往对饮食小心谨慎,这种小心谨慎当然有好的一面,那么不好的一面就是说,如果过于谨慎以后,往往摄入不足可以引起营养不良。

第二个,就是它这个病是个肠道病。肠道病以后它这里面有溃疡、有炎症,那么这种会有腹泻有的人几十次溶血便,那么像这种样子的话排出过多,这个也会引起。

还有就跟他这个病变的部位,尤其是这种克罗恩病,在这种回肠有这种病变的时候,往往有这种维B12缺乏,如果在上消化道还有叶酸缺乏,也会引起营养不良。

另外我们讲IBD病人,一个是本身重度IBD可以有发烧,如果说还很容易合并感染,尤其是用药以后合并感染,还可能合并高烧。事实上之前在海口市开我们中医的全国消化病会议,有一个病案讨论里面就讲了一个,实际上最后还不是克罗恩病,是个淋巴瘤的也是经常发烧,合并感染以后出现高烧,分解代谢增加以后营养不良。

最后一个就是药物的问题。像这种炎症性肠病的病人,像比如说用激素,激素以后分解代谢也增加了。用的五氨基水杨酸,用的免疫制剂或生物制剂以后,对于一些营养物质的吸收也会产生一些不良的影响,这种也会引起一些营养不良,尤其是用激素以后钙的缺乏。往往这种病会引起一些骨质疏松、骨折,甚至还会引起像股骨头坏死,因为缺钙。所以说这些都是需要在整个治疗过程中间避免的。

全肠内营养和部分补充肠内营养对于疾病治疗的区别是什么?

马晶晶:

这个问题也问得非常好,对于炎症性肠病患者,究竟是用全肠内营养,还是部分的口服肠内营养,其实我们是有所选择的。

大家也知道炎症性肠病患者,营养不良的状态、营养不良的风险也是非常的高。将近80%多的住院患者,特别是克罗恩病患者都存在营养不良。那么对于这部分患者,如果病情比较严重,我们很多患者,可能医生会建议你用一些管饲肠内营养,也就是全肠内营养的这个方法。

那么它究竟有什么不同?其实全肠内营养,也就是管饲肠内营养,和口服肠内营养相比,除了提高患者的营养不良的状态,改善营养风险之外,它更重要的,可以起到一个诱导疾病缓解的作用。

也就是说,如果你存在一些应用药物的一些禁忌症,特别是合并一些感染状态,腹腔感染、腹腔的脓肿,这个时候如果应用激素、生物制剂其实是不太合适的。选择全肠内营养,是一种非常安全的一种治疗方法。它可以在诱导疾病缓解之后,给我们进行下一步这个治疗方案,准备一个很好的前提条件。所以这个时候我们可能会更多地推荐管饲的肠内营养。

如果这个疾病状态允许我们部分的经口进食,那我们可以选择饮食加上部分的口服肠内营养。这时肠内营养的作用,主要是起到了一个纠正不良的状态的作用。

肠内营养在疾病活动期和缓解期应用有何不同,全肠内营养向部分肠内营养过渡时有什么注意事项?

龚剑峰:

其实我们讲肠内营养,在IBD中特别是在克罗恩病治疗中,它的主要目的是有三个。第一是改善患者的营养状况,这也是我们比较容易理解的一个问题。第二个,是我们希望通过肠内营养,能够诱导疾病的缓解,就是它能够起到跟药物类似的作用。而第三个目的的话就是我们希望通过肠内营养,可以达到长期维持疾病缓解的目的。

这样来说的话,如果一个患者处于缓解期,我们想使用肠内营养去作为一个维持缓解的措施,或者是作为一个改善营养状况的措施,这时候我们可以选择部分肠内营养。

但是患者如果处于一个急性的活动期,我们想使用肠内营养达到一个缓解的目的的时候,这时候我们一般建议使用单一的肠内营养,就是患者是需要完全禁食的。所以活动期和缓解期,我们使用肠内营养的目的,可能有所不同。

那第二个问题也是大家经常问的问题,就是我什么时候可以吃饭,就是从全肠内营养往部分肠内营养过渡的时候,需要注意哪些问题。一般我们使用单一肠内营养的目的,是诱导疾病的缓解,我们做完肠内营养之后,一般来说可以在第二周的时候做一个初步的评价。如果使用肠内营养诱导缓解之后,病人的状况有明显的好转,C反应蛋白也下来了,他的这个全身的状况有所好转的话,这时候我们一般可以把肠内营养做到第四次左右。这时我们可以在使用的时候,加上一些维持缓解的药物,比如说这个病人我们希望使用硫唑嘌呤维持缓解,或者说使用生物制剂维持缓解,或者怎么样。

这样的时候我们全肠内营养到部分肠内营养过渡的时间,就取决于这个药物起效的时间。我们知道硫唑嘌呤它的起效时间可能稍微慢一些,这时候我们肠内营养的时间可能就要长一些,做到两个月以上。这样的话硫唑嘌呤起效之后,我们把肠内营养逐渐撤减,患者就可以一直处于一个药物或者营养治疗的监控之下。

但是如果这个患者比如说他使用生物制剂的话,它可能起效时间更快一些,我们肠内营养撤减的速度也可以适当地快一些。所以更多的时候是我们希望通过肠内营养诱导缓解,跟药物维持缓解之间取得一个很好的衔接,这样可能保证患者的疾病,可以达到很好地诱导疾病缓解,同时又不再发的目的。

对于需要备孕,和孕期中的患者,应该如何用药更安全?需要全肠内营养吗?

张晓琦:

孕期的时候怎么用药,确实是我们很多人都会去关注的,那这个的话就是要分两方面来回答。一个就是男性的病人。男性的病人他主要任务在备孕的时候,备孕的时候第一个就是,有一个药叫柳氮磺吡啶,这个药就是溃疡性结肠炎的病人会用的比较多。国外有一些研究证明了,这一类药在用了以后,有可能会影响精子的质量。就是它不会影响你的性功能,但它有可能会影响精子的质量。所以说在有备孕打算的时候可以去换一下。

那第二大类需要去避免的,就是有可能会引起畸胎的药,这两个药主要一个是甲氨蝶呤,一个是沙利度胺,也就是反应停。这两个药如果有备孕计划的话,一定是要停药三到六个月以上才可以用。而且我们在停药期间还需要去补充叶酸,这样的话对于改善精子质量的话是有好处的。这是作为男性来说的。

那作为女性病人来说的话,我们在备孕的时候有一个非常重要的一点就是,如果你有计划的话,一定要去跟医生商量一下。千万不要在活动期的时候,病情还没有控制好的情况下,没有条件怀孕的情况下非要去怀孕。这样不仅是对你,对于你肚子里的宝宝,都是非常不好的事情。所以病情稳定是前提条件。

我们在病情稳定的条件下可以去备孕,那么一样的,就是备孕的时候,沙利度胺和甲氨蝶呤是不能用的,一定是要停药三到六个月以上才可以。在怀孕期间其他的药物,如果在医生的指导下,是可以使用的。

那是不是一定需要做全肠内营养呢?这个我们要根据病人的情况来。理论上来说,如果你要选择一种对我的怀孕、对宝宝完全没有任何影响的方法的话,全肠内营养的的确是一个非常好的、非常安全的一个治疗方法。但是大家可以想象一下如果让你坚持10个月的时间,什么都不吃,光喝肠内营养,恐怕很多人很难坚持下来。

其实也完全没有必要,因为现在的一些药,比方说生物制剂、硫唑嘌呤、美沙拉嗪,在我们医生的指导下去用药的话,绝大部分对于我们整个的妊娠的过程不会有太大的影响。关键还是一定要在疾病缓解期,去准备做这个事情,而且一定在这个过程当中要跟医生充分地配合好。有很多的病人在我们的指导下,很安全地生下了健康的宝宝,这个是完全可以的。

专家介绍

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叶柏

主任医师/教授

江苏省中医院消化科

江苏省脾胃病专业委员会副主任委员

中华中医药学会脾胃病委员会委员

世界中医药联合会消化病委员会常务理事

中国中药协会消化病药物研究专业委员会副主任委员

研究领域:中医药防治溃疡性结肠炎、慢性萎缩性胃炎、肠易激综合征、功能性便秘、胃食管反流性疾病、消化性溃疡、肝硬化、胆囊炎的基础与临床研究。

课题:承担国家中医药管理局、江苏省自然科学基金、江苏省中医管理局等。

成果:在核心期刊发表学术论文30余篇,其中SCI收录1篇。获全国优秀中医临床人才、江苏省“333高层次人才培养工程” 中青年科学技术带头人。

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马晶晶

主任医师/教授

江苏省人民医院消化科

江苏省消化病学分会IBD学组委员兼秘书

北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员

吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟委员

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龚剑峰

主任医师/教授

东部战区总医院普外科

南京大学博士生导师

中华医学会肠外肠内营养学分会青年委员会副主任委员

吴阶平医学基金会炎症性肠病联盟营养治疗专业委员会主任委员

获得全军医疗成果二等奖等省部级奖励5项

承担国家自然科学基金项目2项

专业方向:胃肠外科、溃疡性结肠炎及家族性息肉病外科治疗、储袋再手术、TAMIS-IPAA手术、放射性肠损伤外科治疗、临床营养、外科重症。国内最早报道全腔镜回肠储袋肛管吻合(IPAA)术,获《中华消化外科杂志》2017年“乐享我术”全国比赛第一名。近5年完成近200例,病例数居国内首位。

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张晓琦

主任医师/教授

南京大学医学院附属鼓楼医院消化科

消化内科主任医师

中华医学会消化病学分会IBD学组委员

江苏省医学会消化内镜学分会委员

江苏省医学会消化病学分会IBD学组委员

中华医学会消化内镜学分会食管疾病协作组委员

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