《眩晕诊治多学科专家共识》解读

中华神经科杂志于2017年发表了《眩晕诊治多学科专家共识》(以下简称《共识》)。然而,由于篇幅所限,

中华神经科杂志于2017年发表了《眩晕诊治多学科专家共识》(以下简称《共识》)。然而,由于篇幅所限,该《共识》所涉及的一些内容并未完全展开进行叙述。因此,我们将结合临床实践,尝试对《共识》的相关内容进行一定程度的解读。

一、关于症状的定义与概念

《共识》中仅罗列出两类眩晕/头晕的分类,在美国概念和巴拉尼学会概念中,并未给予针对性的置评。事实上,与巴拉尼协会不同,美国的分类方法只是提出了4个概念,但却始终没有对这些概念做出进一步的阐述和确切的定义,除了眩晕之外,人们在把握其他概念时,理解上容易出现歧义。例如,lightheadedness,国内有人将此翻译为"头重脚轻",有人将其翻译为"头昏",在某些场景中,lightheadedness与disequilibrium难免有交叉重叠而可能导致人们在选词时左右为难。同样的情况,也存在于presyncope和lightheadedness以及disequilibrium之间。与此相反,巴拉尼协会的分类对各种症状的界定更为清晰,概念之间几乎没有交叉重叠现象,相对出现理解上歧义的机会大为降低。因此,多数专家推荐使用该分类方法中提出的概念,但巴拉尼学会的标准也并非完美无缺,例如按照此方案中头晕的定义,众多的阿尔茨海默病就应该使用"头晕"的概念了,这显然有悖于常理。《共识》提到了头昏的概念,尽管存在争议,但不可回避的现实是,无论在患者还是医生群体中,该词的应用频度依然很高。我们认为,应该广泛调研征询意见,并最终按照多数人的理解给该词一个确切的定义。笔者在个人的临床实践中将头昏定义为:头部胀闷或头脑不清晰感,同时并无眩晕、姿势性症状以及前庭-视觉症状。

二、临床资料的采集

毫无疑问,临床诊断的核心始终都是症状和体征,辅助检查则起到参考性的作用,这在眩晕/头晕的病因诊断中显得尤为突出,为此,《共识》首先强调了问诊时还原症状场景的重要性。尽管目前已有确切定义的相关概念,从理论上讲,似乎病史采集就应该能够反映患者的真实经历,但现实恰恰相反!其中,既有患者的原因,但更主要的还是医生的原因。不同的患者,对同一个眩晕或头晕等术语的理解和使用,常存在巨大的差异。因此,问诊时应做到心中有数并具体甄别而不应"一视同仁";患者口中的头晕与医生理解的头晕有时也差之千里,所以在形成病历时应该把患者口中的词汇翻译转换成规范性的专业术语而不能采取直接的"拿来主义"。解决这些不确定性的最佳方法应该是还原症状的场景,至少在现阶段还没有更好的替代方案。

共识中再次强调了病史采集的过程中,应该特别关注眩晕/头晕等症状的诱发因素、持续时间、伴随症状和发作频率等。尽管这些所谓的"限制性条件"在2010年发布的《眩晕诊治专家共识》中已做出强调,但在近几年的临床实践中,部分遗漏这些重要诊断要素的现象依然常见,距离真正做到完整而准确地还原症状场景的要求还存在一定的差距,仍然需要引起广大医生的重视。

关于神经-耳科床边体检,近几年才开始在国内被逐渐推广和普及。目前依然有大批的医生尚未真正地掌握甚至不了解此项技术,《共识》在阐明各项检查的临床意义的基础上,特别强调了眼球震颤、平滑跟踪、甩头试验和闭目难立征等检查在整个神经-耳科体检中的基础性地位,提示所有的患者至少都应接受这几项检查。

三、常见病的诊断与治疗

新共识并未采用巴拉尼协会对前庭疾病的分类,仍然沿用了前一版共识对眩晕/头晕的病因分类,即前庭周围性病变、前庭中枢性病变、精神心理性头晕、全身疾病相关性头晕和病因不明性头晕,出发点主要基于疾病的解剖定位和病因。

(一)前庭周围性病变

1.良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV):

BPPV也可翻译为良性阵发性位置性眩晕,《共识》中强调位置试验所诱发眼震,应符合受累半规管对应的眼外肌作用的结果。即某个特定半规管的末梢感受器产生的兴奋信号,最终只能作用于与此偶联的特定眼外肌,产生特定的眼球运动。例如,后半规管对应同侧的上斜肌,后半规管内耳石滚动所产生的兴奋信号,最终导致同侧上斜肌的强直性收缩而形成眼震的慢相,中枢纠正性的结果则出现了位置试验时的眼震快相。水平半规管对应同侧的内直肌,兴奋时导致同侧内直肌的强直性收缩。多个半规管感受器同时兴奋的结果,一定符合相应的不同眼外肌作用的最终合力,否则就应该考虑其他原因。

2.前庭神经炎(vestibular neuritis,VN):

VN是临床上最常见的周围性急性前庭综合征,急性期诊断一般并无困难,但急性期过后,部分VN患者由于单侧前庭功能损害严重而导致姿势性症状迁延不愈,《共识》中强调,对于在该阶段首次就诊的患者,应注意与其他前庭疾病相鉴别。需要强调的是,少数孤立性中枢性眩晕有时与VN的表现相类似,可能导致临床上的误诊漏诊。当临床疑诊时,除了注意全面与仔细的神经-耳科体检之外,必要时应及时复查头颅MRI。《共识》再次强调了应尽早应用糖皮质激素、尽早停用前庭抑制剂并进行前庭康复训练,除此之外,临床上部分VN患者应用激素的疗程也未完全到位。

3.梅尼埃病:

在列出国际上对梅尼埃病最新诊断标准的同时,《共识》特别强调了纯音测听的应用,提醒广大的神经科医生应注意对该技术的掌握。

4.突发性感音性聋伴眩晕:

《共识》提出该病的诊断应与少数小脑前下动脉闭塞而导致的少数孤立性中枢性眩晕进行鉴别。急性期过后,当患者以姿势性症状首次就诊时,临床应该加强对该病的识别。国内部分耳鼻喉科专家提出,该病的名称应为"伴眩晕的突发性聋",值得借鉴。

5.前庭阵发症:

对于前庭阵发症,巴拉尼协会在其最新的诊断标准中强调了病史及诊断性治疗的价值而未提及辅助检查,提醒临床医生不要过度关注或依赖影像学和电生理检测等手段。《共识》还特别强调,不典型VP需与BPPV、直立性低血压性头晕、惊恐发作以及少数症状持续短暂的前庭性偏头痛等相鉴别,笔者个人的实践与观察体会是,部分VP的诊断可能被泛化。

6.双侧前庭病(bilateral vestibulopathy,BVP):

BVP是慢性头晕的主要表现形式之一,姿势性症状和(或)前庭-视觉症状主要发生于活动时,即"动则晕,静则安"。除症状之外,诊断BVP的客观证据包括床边体检时的双侧甩头试验阳性以及辅助检查中明确的半规管功能的重度损害。

(二)前庭中枢病变

绝大多数中枢前庭器质性损害的患者,表现为典型的局灶性中枢损害的症状和体征,识别不难。少数所谓孤立性中枢性眩晕的患者,《共识》特别强调了神经-耳科体检的重要性。除此之外,作者的个人经验是仔细的问诊依然重要,某些所谓的孤立性眩晕其实存在轻微的或被忽略的一过性中枢损害的症状。关于前庭性偏头痛,《共识》中强调既需要防止漏诊又需要警惕诊断的泛化。作者认为,现阶段对于部分神经科医生而言,漏诊的可能性更大一些,临床上应加强对于"可能的前庭性偏头痛"的识别,对于非神经科专业的同行而言,应注意避免诊断的泛化。对于诊断存在疑问的患者,随访则显得尤为重要。

(三)精神心理性头晕

《共识》中罗列了目前国内诊断精神心理性头晕的3类情况,实际上这是兼顾了目前的各方观点后的结果。《共识》中所列的第3类,即患者仅表现为与是否运动无关联的头昏闷或头脑不清晰感,患者既没有前庭症状的病史,也没有前庭损害及平衡障碍的客观证据,其背后的病因常常是纯粹的焦虑抑郁状态,抗焦虑抑郁的效果极佳。对此,作者个人的临床实践是诊断"焦虑抑郁状态"而非"精神心理性头晕",我们认为这种所谓的"头晕"既无主观上的也无客观上的平衡障碍或者前庭-视觉症状,若被加入到"头晕"的诊断与鉴别诊断中,很可能会干扰那些真正的平衡障碍,也夸大了前两类所谓真正的精神心理障碍性头晕的患病率。

(四)全身疾病相关性头晕

直立性低血压作为晕厥前的主要病因,目前在临床上仍存在一定的漏诊与误诊现象,对于部分持续时间较为短暂的姿势性症状的患者,诊断时应当注意鉴别,除了仔细的病史询问与倾斜试验外,还应注意在模拟诱发症状的场景下监测三位血压与心率。

(五)其他问题

应该警惕后循环缺血变成椎-基底动脉动脉供血不足的替代品或头晕诊断中新的"垃圾桶"。在现阶段,对于颈性头晕的临床诊断应当慎重,需要加强对其临床表现与病理生理机制的进一步探索研究。也应加强对于良性复发性眩晕转归的随访,而不能在做出诊断时就将其等同于前庭性偏头痛。

四、防治及康复原则

《共识》再次强调了临床上对于前庭抑制剂的应用不应过久,否则会抑制中枢代偿机制的建立。对于慢性头晕,除了适当的药物治疗外,重视前庭康复训练可能有效。

文章来源:中华神经科杂志,2019,52(2): 150-152

作者:白雅 付炜 韩军良

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