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撰文/子非鱼（上海肿瘤医院医生）

震惊：隆胸手术会导致癌症?

2019年4月与5月，法国与美国就女性隆胸中的填充物是否致癌展开了一场截然相反的争论。这个争论涉及了全世界超过1000万接受过各种类型的隆胸手术女性。最后的结果是，法国国家药品和健康管理委员会首先在4月份正式决定：禁止在法国境内销售纹理乳房植入物——这一禁令，让法国成为欧洲第一家正式明确召回纹理乳房植入物的国家。作为该类型产品最大的生产商的艾尔健公司，早在去年12月底，就已经决定停止向欧洲地区出售纹理乳房植入物。

这份报告称，法国有近50万名女性进行了各种形式的乳房再造，也是隆胸手术。在过去的五年中，大约有7万名女性被认为接受了乳房再造中的填充物。自2011年以来，法国记录了59例病例，大多数受该病影响的女性都进行了隆胸手术，并都使用了这种填充物。现时用来重建乳房的植入物，分为纹理乳腺假体或光滑（smooth）乳腺假体两种。医生愈来愈关注这些植入物的安全性。而以光滑植入物接受隆胸手术的妇女则没有出现大细胞淋巴瘤病症。法国女性使用的乳房植入物多达85%属于纹理型。

今年2月，美国食品和药品管理局发布了一项警告：使用乳房植入物，尤其是纹理乳房植入物可能会导致间变性大细胞淋巴瘤。但在5月底，美国FDA却表示：一种与罕见癌症相关的乳房植入物仍然可以在美国销售，尽管它已在许多其他国家被禁止使用。它的理由是“虽然绝大多数癌症病例发生在有乳房填充物的妇女身上，风险虽然有所增加，但仍然很低，并且没有足够的数据来证明禁止植入物的合理性。FDA把使用这种乳房植入物列为高危，供自愿做隆胸手术的女性自行决定与评估风险。这个决定很快引发了医学界的抗议。许多国家没有选择跟随美国仅仅提出警告的方式，而是直接宣布在本国的隆胸手术中停止使用这一高危填充物。

6月，加拿大卫生管理部门紧跟欧洲的步伐，正式禁止这种被称为纹理乳房植入物的销售和使用。至此，在欧美已有四个国家宣布将此种乳房植入物列为禁品。在中国有至少10万名女性进行过隆胸手术，但相关机构并没有对这一声明跟进。中国现时面临的问题是由数年前发生的“奥美定风波”中的数万名受害者。纽约时报的文章称，在中国可能因为数据统计的滞后，终将面临这一欧美都已面临的问题。

这一系列警告、禁令和召回，最主要的原因，是越来越多的研究提示：乳房植入物，尤其是表面带有纹理的非光滑乳房植入物，可能会导致一种罕见却十分恶性的淋巴瘤（间变性大细胞淋巴瘤）。这种“植入物”主要是由一家Allergan公司制造。它占据了欧美几乎80%的市场。中国市场上这种植入物作为一种高端产品，供部分女性使用。

根据美国食品和药品管理局接收到的材料，从2010年到2018年8月，全球累计报告了457例明确的乳房植入物导致的间变性大细胞淋巴瘤患者，其中17名女性已经不幸去世。大量流行病学研究提示，乳房植入物导致间变性大细胞淋巴瘤的概率，大约在三千分之一到三万分之一左右——由于目前缺乏全面系统性的筛查，该比例很可能是被低估的。

乳房植入物为何会导致“间变大细胞淋巴瘤“，目前病因还没完全搞清楚。一部分专家认为，这可能是由于乳房植入物相关的细菌感染、慢性组织损伤等原因导致的持续性炎症反应，最终刺激乳房植入物周围的免疫细胞发生了癌变。

你永远不知道你的乳房里会被塞进什么？

在整形外科中没有一种手术像隆乳术一样，在学术和政治上引发如此多的争议。世界上首例隆胸手术并不是因为现在的小乳症患者或者渴望将自己的乳房变得更大的需要而发明。1889年，奥地利外科医生Vincenz Czerny进行了最早的乳房植体手术，病患因为切除了一个肿瘤，导致乳房左右不对称，这位医生给渴望乳房可以恢复正常的女士，尝试在乳房注入烷类，虽然效果并不是很好。自此以后，多种方法和材料被用于隆乳操作，但采用液体石蜡注射隆乳给求美女性带来了灾难性的后果。部分接受该手术的女性，乳房内产生了硬结坏死，极少数女性甚至由于发生了石蜡栓塞而死亡——没过多久，这种技术就被淘汰了。

采用整型手术使用乳房植体来调整女性乳房大小、外形及质感，则在在二十世纪的前50年得到了可怕的试验与最初的完善。外科医生最初使用了许多异想天开的的材料作为乳房植体的填充物：它们包括了象牙、玻璃球、橡皮、公牛软骨、聚对苯二甲酸乙二酯、羊毛、聚乙烯片、Ivalon （聚乙烯醇—甲醛聚合物海绵）、聚醚泡沫海绵（Etheron）、聚乙烯胶带（Polystan）绕成的球、聚酯硅橡胶、以及聚四氟乙烯-硅的假体等千奇百怪的东西。很难想象有许多异物，比如象牙是如何在女性的乳房中存在。这些给女性乳房带来灾难而不是美的异物，很快被淘汰了。

其后，莫顿·博生（Morton I. Berson）及雅克·麦林尼克（Jacques Maliniac）分别在1945年及1950年研发了以皮瓣为基础的隆乳方式。这种方式是将病患的胸壁组织旋转到乳房，以增加其体积。在1950年到1960年之间，整型医生使用合成的填充材料，包括将硅酮注射到5万名妇女的乳房，不过其中有些出现了硅酮肉芽肿及乳房硬化，最后需接受乳房切除术。并引起大量的诉讼与赔偿。由于并发症众多而很快被淘汰。

1961年时美国的整型医生托马斯·克罗宁（Thomas Cronin）、弗兰克·杰罗（Frank Gerow）以及道康宁公司研发了第一个硅胶囊假体，以胶状的硅酮为填充物，外层有一层物质包覆。第一个现代意义上的隆胸手术是在1962年进行，用的是克罗宁-杰罗的植体，假体模型1963号。1964年时法国Laboratoires Arion公司开发且制造了生理盐水乳房植体，以生理盐水为填充物。囊内可以注射生理盐水等物质，可以自由调节假体的大小，一直沿用至今。

此外，20世纪八九十年代，欧美又开始流行自体脂肪移植隆胸术；言外之意，就是将自己身体脂肪含量较高的部位（比如腹部、臀部、大腿等）内的脂肪组织，通过注射器抽取出来，清洗、提纯后注射到乳房内。然而，该技术有其不可避免的弊端。从身体其他部位抽取出来的脂肪组织，直接注射到乳房内，有一半左右的组织会因为缺血等原因而坏死，坏死的脂肪组织一部分被吸收，一部分会形成纤维结节，干扰乳腺癌的筛查。因此，该技术的应用，目前也正在逐年下降。

有机硅填充的乳房植入物于20世纪60年代首次在美国上市。在接下来的几十年里，有关疾病与发生癌症的报道大量出现，有将近百名做过隆胸手术的女性，报告了隆胸后给自己带来的癌症与各种疾病。有将近十名癌症患者做了乳房切除术。1992年，硅胶植入物被禁止。随后发生了大量诉讼。这场风波持续到1999年，当时的美国国家科学院的医学研究所得出结论：“没有证据表明乳房植入物会导致结缔组织病，癌症，免疫系统疾病或其他疾病。”但这些并不能解除隆胸这一手术带给人们的各种副作用，尤其是癌症的困扰。但这些隐忧对于爱美的女士们则并不能带来任何作用。她们在美面前往往对可能的副作用视而不见。

2006年，硅胶植入物重新上市。但制造商被要求跟踪大量女性7至10年，作为FDA批准的条件。

1990年，第五代乳房植体出现。它采用了高强度及高内聚性的硅酮凝胶制成，避免了填充物溢出（硅酮凝胶渗出）。制造商设计了自然乳房，以及圆形、锥形等二型的乳房植体，分别对应不同的需求。锥形的乳房植体有均匀纹理的表面，减少乳房植体在体内的转动，圆形的乳房植体也有光滑表面及纹理表面的两种。而正是这种被法国与美国提及的这种表面带有纹理的非光滑乳房植入物，使成千隆胸术后的女性罹患了间变性大细胞淋巴瘤这一罕见癌症。

休斯顿MD安德森癌症中心的整形外科医生兼淋巴瘤专家Mark Clemens博士日前针对FDA的公告，称：“这种疾病仅与‘纹理植入物’有关。”他说，在一个只有光滑植入物的女性中，世界上任何地方都没有已知的淋巴瘤病例。他认为FDA的宽松的警告犯了一个根本性的错误。全世界约有1000万妇女进行了隆胸，用于乳房增大，或用于乳腺癌乳房切除术后的重建。他说，全球有超过600例隆胸术后的女性患有淋巴瘤，约20例死亡。在美国近年来则报告了265例淋巴瘤。而解决这一致命问题的根本就是，禁止这种“纹理植入物”上市，或者“为了生命，请选择不要进行隆胸，用于整容手术。

纹理乳房植入物：为什么会导致淋巴瘤？

硅胶囊假体，是目前主流的乳房植入物，事实上各国对它的禁止与警告，证明它远非完美。而乳房植入物，尤其是纹理乳房植入物，可能会导致间变大细胞淋巴瘤。

乳房植入物究竟如何可能导致癌症是未知的。但研究表明，慢性炎症（被认为是许多癌症的前身）可能在这些癌症中起作用。“美容外科杂志”发表于2016年的一篇论文表明，一些研究已经发现乳腺植入物周围的瘢痕组织中的慢性炎症的标志物，这表明对植入物的免疫应答可能引发癌症。

研究人员认为，植入物周围区域的细菌会引发免疫反应，反过来又会增加癌症的风险。 2016年研究检查了与乳腺植入物相关的间变大细胞淋巴瘤患者肿瘤样本周围的细菌群落。研究发现，这些细菌与没有发生癌症的乳腺植入物的样品周围的细菌群体显著不同。研究还发现，与接受具有光滑表面的植入物的人相比，ALCL（间变大细胞淋巴瘤）在接受具有纹理表面的乳房植入物的妇女中更常见。 FDA在231份关于这种癌症的报告中，包括有关植入物表面的信息，203例涉及纹理植入物，而28例涉及光滑植入物。

“纽约时报”报道，目前还不清楚为什么这些癌症的风险将高于那些获得纹理植入物的人，但是身体似乎对纹理植入物的反应不同于平滑植入物。

FDA报告说，植入手术和癌症诊断之间的中位数为7年。美国已有至少两家机构在寻找隆胸术与植入物之间癌症的关系。另有声明称，一家女性保护机构正寻求法院将隆胸可能导致癌症制成警示牌放置在整形机构的手术室内。

ALCL（间变大细胞淋巴瘤）这个名字拗口的血癌，由于它的罕见，既使对于一个肿瘤医生来说，它也略显陌生。这是一种发病率较低的、罕见的淋巴瘤亚型，大约只占所有淋巴瘤的1%-2%。这种淋巴瘤常见于年轻的男性，通常是由于人体免疫系统中最重要的抗癌战士，T细胞和B细胞，癌变而来的——本来应该发挥抗癌功能的战士，由于某种特殊的原因，居然被策反，腐化堕落成了无恶不作的黑社会。可想而知，这类癌症，相对而言，是比较难治的。

不过，魔高一尺，道高一丈。20多年前，医学界就已经发现，间变大细胞淋巴瘤中一半左右的患者携带一个重要的致癌基因突变，ALK重排突变；携带该基因突变的间变大细胞淋巴瘤，和不携带该基因突变的患者，发病年龄、疾病特征以及对药物的反应，均有明显的差异：比如，ALK阳性的病人发病年龄更早，中位数大约在三十来岁；而ALK阴性的病人发病年龄更晚，中位数大约在五六十岁；又比如，即使各类分子靶向药药物尚未诞生的上个世纪，单纯接受传统的化疗，ALK阳性的患者，生存期也更长一些。

十多年前，由于ALK基因突变在肺癌等其他实体瘤中也被发现具有重要意义，全球各大药企纷纷投入重金，开始研发针对ALK突变的靶向药——率先成功的是第一代ALK抑制剂，克唑替尼，该药物治疗ALK阳性的晚期非小细胞肺癌，有效率高达70%，中位无疾病进展生存时间大约是10个月。他山之石，可以攻玉。很快，就有儿童肿瘤学家，拿克唑替尼来治疗ALK突变阳性的间变大细胞淋巴瘤，最初的研究成果于2013年发表在权威的《柳叶刀.肿瘤学》杂志上，此后更长时间的随访和更大规模的病例，提示：克唑替尼单药，治疗ALK阳性的间变大细胞淋巴瘤，有效率高达80%以上，疗效维持的中位时间大约是3年，5年生存率高达80%左右——靶向药，配合化疗、干细胞/骨髓移植等传统手段，基本上可以让绝大多数ALK阳性间变大细胞淋巴瘤患者，实现长期生存。

接下来的难题，就是另外一半，属于ALK阴性的病友——自然，也是有新药的。这几年最火的一个药物，就是靶向CD30的抗体耦联新药，本妥昔单抗。几乎全部的间变大细胞淋巴瘤，表面都表达CD30；因此，对于ALK阴性的病友，既然没有ALK的靶向药可以用，在常规治疗失败后，本妥昔单抗就是一个非常不错的选择。2017年发表在《血液病学》杂志上的5年随访数据显示，传统治疗失败的难治性间变大细胞淋巴瘤患者，接受本妥昔单抗治疗，66%的患者肿瘤完全消失，部分病友在肿瘤完全消退后接受了干细胞移植作为巩固治疗后达到了临床治愈。另一方面，如果选择本妥昔单抗联合化疗，作为间变大细胞淋巴瘤的首选治疗，完全缓解率超过90%，5年生存率也可以达到80%以上。

因此，随着医学技术的不断进步，间变大细胞淋巴瘤，虽然凶险，但也属于可防可治的恶性肿瘤。不过，治疗总是伴随着高额的经济支出，无可回避的药物副作用。因此，要美丽，还是要健康，考虑做隆胸手术的靓女们，可要三思。

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