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撰文/马赛

6月13日，CNN的一篇报道，向世人描述了一个令人吃惊的宫颈癌防治前景：也许，世界上第一个消除这种可怕的女性癌症的国家，是一个你可能从来没有听说过的国家，或者你是从1994年那场种族灭绝的大屠杀中了解过它。

对，它就是那个“失败国家”卢旺达。但现在，你得另眼来看它了。癌症预防专家们给出的调查，是这个国家因为给所有的女孩接种HPV疫苗，而使宫颈癌可能从这个国家，彻底消失。这一领先超越了几乎所有发达国家。

三年前，卢旺达决定将预防子宫颈癌列为健康优先事项。政府同意与制药公司默克公司合作，为卢旺达女孩提供接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的机会，HPV是导致宫颈癌的重要原因。宫颈癌是卢旺达妇女中最常见的癌症，疫苗接种计划存在相当大的文化障碍： HPV是一种性传播感染，谈论性行为是卢旺达的禁忌。除此之外，有传言说疫苗可能导致不孕，一些家长因此不愿让他们的女儿接种疫苗。

卢旺达的经济和历史也使其成为实现高HPV疫苗接种覆盖率的不可能的候选者。

在1994年那场惨绝人寰的种族灭绝之后，它被列为世界上最贫穷的国家之一。高收入国家仅实现了HPV疫苗的适度覆盖; 如果美国和法国都无法实现高覆盖率，卢旺达怎么可能？

在世界范围内，宫颈癌是女性中第四大常见癌症。2018年估计有57万例新病例，超过31万人死亡，绝大多数在低收入和中等收入国家。撒哈拉以南非洲地区在引进HPV疫苗和常规筛查方面落后于世界其他地区，这意味着癌症通常直到晚期才被确定和治疗。

几乎所有宫颈癌病例都是由HPV引起的。它是全球最常见的性传播感染之一，人一生中大多会在某一阶段至少感染一种生殖器HPV —— 通常是青少年或年轻人。在大多数情况下，病毒是无害的，可自发消退，不会引起任何症状，如生殖器疣。

第一种针对HPV的疫苗于2006年上市。有消息称，有一种新型疫苗可以大大减少患宫颈癌的妇女数量。但随着对新疫苗的兴奋，人们意识到并非所有女孩都有同样的机会接受它。

卢旺达种族灭绝事件造成80多万人死亡，其广泛的损害使该国遭受了严重破坏。大多数世界卫生组织推荐的儿童接种疫苗的覆盖率暴跌至25％以下。但在20年内，卢旺达接受所有推荐的疫苗接种的婴儿数量，如脊髓灰质炎，麻疹和风疹，已增加到约95％。卢旺达政府已经证明了其接种疫苗方法的决心和彻底性。

父母的怀疑：HPV疫苗会使女孩不孕？

Bugesera是东部省的一个区，离布隆迪边境不远。广告牌竖在通过该区域的道路边。广告上除了软饮料，还无一例外地标示有各种公共卫生信息。这块广告牌上面的标语是：“与孩子谈论性，可能会挽救他们的生命。”

离主要道路不远的是Karambi，一个被香蕉种植园包围的村庄。幼儿在红土路上滚动轮胎，青少年头上带着一把柴火，成年人则放着牛和山羊。

2013年，当时12岁的Ernestine Muhoza在她的学校接种了HPV疫苗。她说：“老师们只召集女孩参加集会，并告诉我们12岁女孩的特定癌症有所增加，现在是我们接种疫苗的时候了。”

当她回家告诉她的父母接种疫苗时，他的父母已经在电台和社区卫生工作者那里听说过。

Muhoza的父母欣然同意。但不是每个家长都这样做。有些人持怀疑态度。他们想知道为什么现在这个年龄的女孩必须要接种疫苗？家长们更坚信的是，有传言说疫苗会使女孩不育。

社区卫生工作者Odette Mukarumongi在Karambi不知疲倦地工作以抵消谣言。“我告诉父母们，如果她患宫颈癌，女孩会不断流出月经，就像无尽的出血一样，”她说。

Mukarumongi说父母最终“投降”并允许他们的女儿接种疫苗。她说，今天已很少有父母拒绝女儿们接种疫苗，相反他们现在已能接受并成为这种疫苗的支持者。

卢旺达的疫苗：谁来出钱？

“最初，当HPV疫苗在不同国家引入时，对是否关注HPV及其传播方式存在分歧，或关注HPV导致癌症的事实，但他们最不应当质疑的就是这种疫苗可以预防癌症。”费恩伯格在接受CNN的采访时说。他是默克公司的前首席公共卫生和科学官员，参与了卢旺达计划。

“卢旺达强调预防癌症。它试图宣传这种疫苗是为了保护年轻女性免受宫颈癌的侵害。”

当卢旺达和默克公司签署协议时，意味着从2011年开始，该制药公司将免费为该国提供三年HPV疫苗接种。

默克希望证明在低收入国家引入这种疫苗是可行的，希望Gavi--一个增加这些国家疫苗接种机会的全球卫生联盟- 会注意到并加入进来。“你很快意识到你的疫苗可以对预防子宫颈癌产生如此重大的影响，最大的疾病负担集中在世界上最贫穷的社区。你不能昧着良心不能挺身而出，使疫苗价格适中，创造一个可持续疫苗接种计划，“费恩伯格说。

“卢旺达的方案有两个目的：将疫苗接种给可能受益的人群，同时也展示可能的未来。卢旺达是一个致力于国家健康的令人难以置信的国家。如果在卢旺达不可能，我们知道在其他任何地方都不可能。“

卢旺达与默克公司合作的决定并非没有批评声音。德国公共卫生研究人员在给Lancet的一封严厉的信中表达了“严重质疑”，认为HPV计划“符合人民的最佳利益”。他们认为，一个主要问题是，虽然该地区宫颈癌的负担很大，但接种疫苗的紧迫疾病要多得多，如破伤风和麻疹。

卢旺达当时的卫生部长Agnes Binagwaho在两位美国研究人员共同签署的一封信中公开回复。他们说，卢旺达已经有非常高的破伤风和麻疹疫苗接种率，并问道：“在这项计划的第一阶段，33万名卢旺达女孩是否会免费接种高度流行的致癌病毒，与接种破伤风和麻疹疫苗一样重要“？”

卢旺达向世界证明，它可以实现优秀的HPV疫苗接种覆盖率。卫生部报告说，93％的女孩现在接种了各种疫苗。

中国的HPV疫苗接种落后于卢旺达？

自2006年以来，已有80多个国家将HPV疫苗引入其常规免疫计划。大多数是高收入国家，从澳大利亚到英国再到芬兰。这些国家也有针对HPV的筛查项目，并且正在从子宫颈抹片检查试验转向每五年一次的更先进的检测，该检测可在癌症发展前检测出高风险的HPV感染。在中国，HPV疫苗正在成为大部分中产家庭女性的选择。现在面临的最大问题是严重的产能不足，以及假疫苗的盛行。

在卢旺达2011年引入HPV疫苗之前，公共卫生机构没有进行宫颈癌筛查。除疫苗接种计划外，卢旺达还启动了预防，控制和管理宫颈病变和癌症的国家战略计划。由护士和医生完成，筛查适用于30至50岁的艾滋病毒感染者和其他35至45岁的女性。目前尚不清楚这种筛查的有效性和普遍性。

鉴于大多数宫颈癌病例发生在40多岁和50多岁的女性中，如果卢旺达要消除子宫颈癌，就需要一个强有力的筛查计划，以帮助那些未从疫苗中获益的女性。

撒哈拉以南非洲和亚洲各国都在努力实施子宫颈检查计划。鉴于地理挑战，缺乏资金以及艾滋病毒和疟疾等竞争性健康问题，宫颈癌并未成为大多数决策者的优先事项。虽然它占高收入国家女性所有癌症的不到1％，但在低收入和中等收入国家，这一比例几乎为12％。这就是为什么HPV疫苗如此重要的原因。

卢旺达终止宫颈癌运动成功的另一个因素是其维持HPV疫苗接种计划的能力。2014年，默克公司捐赠的Gardasil结束了。正如Feinberg所希望的那样，Gavi联盟宣布它将通过共同融资模式支持卢旺达的HPV计划。卢旺达每剂疫苗支付20美分，而Gavi支付4.50美元的剩余费用。随着国家经济的持续增长，其共同融资义务将上升，直至达到一个门槛，最终，卢旺达将全面资助其HPV疫苗。

尽管如此，西方国家仍然质疑这项宏大而意义深远的终止宫颈癌运动，这个国家能负担得起吗？

卫生部社区卫生部门经理Felix Sayinzoga承认，该部正在探索使疫苗接种计划可持续的方案，例如将疫苗纳入健康保险。卢旺达模式已成为联合国卫生组织的典范。

在一份由第三方机构所做的关于全球宫颈癌研究报告中，出乎意料的是，中国在HPV的预防与接种方面，落后于卢旺达。据最新发布的中国癌症报告称，2015年全国恶性肿瘤发病约392.9万人。宫颈癌排名在女性恶性肿瘤发病排名的第七名。发病人数为11万人左右。每年新发病例在10万人左右。这份报告认为，中国宫颈癌高发的原因，大部分为失效与无法监管的假HPV疫苗。几乎每年都会看到许多省份出现HPV疫苗丑闻。许多富裕女性大部分会去香港施打，还有的会利用旅游去美国、日本等国接种。甚至由此而产生了一种“疫苗旅游”的项目。这些现代女性会在去美国或者日本旅行时，把接种hpv疫苗当成旅行的一个重要部分。而政府性的大规模接种宣传，以及组织接种等，与贫穷的卢旺达相距甚远。

这份报告认为，做为一个世界人口大国，接种HPV疫苗，防治宫颈癌的高发，也许，贫穷的卢旺达模式，可以为国内相关卫生机构借鉴。

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