有多少次听到患者对你说，我多少年前诊断出“椎间盘突出”，从那以后我做不了任何事了？有多少上了年纪的人跟你说，当年若不是椎间盘脱出过，我打篮球肯定没问题？看来在很多人的生活中，椎间盘的名声已经很差，因为它造成了患者的严重疼痛和功能障碍。

我记得在读物理治疗专业时，学过很多椎间盘解剖和功能障碍的知识。例如，椎间盘占到整个脊柱长度的25%。椎间盘由髓核和纤维环组成。一定应力下的反复弯腰，特别是扭动腰部时，会大大增加腰椎处椎间盘的压力，从而易造成椎间盘的损伤。所有突出的椎间盘很可能会导致患者的烧灼样，电击样疼痛以及往下肢方向的麻木感和针刺感。椎间盘突出越严重，疼痛也就可能越厉害。

笑话注释：Nertman医生精明地将一块金砖嵌在门诊前面的人行道上，结果诊所的生意立刻上升了70%。

问题在于上述说法并非都是正确的。此外，在我之前所学知识中，从来没有说椎间盘受伤后能完全治愈的。我以专业术语“椎间盘滑脱（Slipped disc）”为例。简单地说，椎间盘在物理上是很难移动的。它们通过特别坚固的结缔组织固定在椎体终板上，从而限制椎间盘滑出原有位置的能力。在学校，我们总是谈论肌肉，肌腱，骨骼甚至是韧带是如何在保守治疗的方法下得到恢复和痊愈的，但从来没有谈及过椎间盘也能完全愈合。在我的印象和经验中，椎间盘就像是一种及其珍贵的东西，一旦受到损伤和破坏，就很难愈合，且必将导致终生的疼痛以及功能障碍。然而，在有了一定的临床经验之后，我开始好奇“为什么我的有些患者在接受简单的物理治疗后，椎间盘损伤会明显好转呢？以及“如果疼痛真正的生物机制原因是椎间盘损伤，那么一次重复的运动怎么就能完全减轻患者的疼痛？”考虑到我的疼痛研究背景，我可以找出很多理论来解释这些为什么，但我还是用患者最习惯，也是他们为此来看病的生物机制原因来分析。

当我进行研究后，才发现还有那么多自己完全不了解的内容，这真让我有点不知所措。每个话题其实都有大量的证据。为了说明椎间盘的愈合能力，我发现其研究历史始于1984年。在这一年，Guinto等首次报道经过保守治疗后，腰椎间盘重新复位（lumbar disc regression）。第二年，Teplick和Haskin报道过11个患者的椎间盘自然复原。在之后的数年中，更进一步的研究表明在3-40个月的时间跨度中，椎间盘复原和愈合率大约在40-100%之间1-8。我非常惊讶为什么在整个本科和博士学习期间，竟然没有一次接触过这些文献。我估计其他治疗师也和我一样，当然，这也绝对不是患者常规所能获得的信息。而往我这里送病人的医生更是对椎间盘负安慰剂效应的谈话吓得闻风丧胆（指得是医生通常避免谈论椎间盘的负性词汇，比如椎间盘脱出，突出，移位等，一旦谈到就怕吓到患者，可见医生的观念中，也通常认为不存在椎间盘可以复原或痊愈）。

Chiu等人最近进行了一个很好的系统性研究9，检查椎间盘愈合能力的证据。他们的发现非常有意思。

“椎间盘自愈率在椎间盘突出（Herniation）的游离型中（sequestration）为96%，脱出型为（extrusion）70%，突出型(protrution)为41%，膨出型(bulging)为13%。”

“已经突出的椎间盘组织确实能够自发愈合，并且可以通过保守治疗完全愈合。患有椎间盘脱出型和游离型的患者相比较于突出型和膨出型，具有更高的愈合可能性。而游离型的完全愈合率又高于脱出型。”

注释：的确如此。可以查看这篇综述The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review。损伤越严重越容易恢复

我不得不承认自己非常惊讶于作者能够找到符合入选标准的31个关于椎间盘影像学的研究。这31个研究我之前居然都没听说过，所以，也就不可能在和患者谈话过程中使用这些研究信息以避免让患者产生恐惧。现在，这31个研究已经作为我患教的最佳武器，告诉患者他们的椎间盘完全具备恢复能力，他们也能够安全的参加各种休闲娱乐活动。

注：当我告诉患者他们的椎间盘完全可以治愈时，我的表情

从Chui的研究中，最有趣的发现就是，椎间盘损伤越大，那么复原和痊愈的可能性也越大。正确前面指出的那样：

游离型中（sequestration）愈合率为96%，

脱出型为（extrusion）为70%，

突出型(protrution)为41%，

膨出型(bulging)为13%。

我个人的理解是，椎间盘损伤越大，身体认为其威胁就越大，因此，身体对损伤的修复反应也就越强。较小的“损伤”，例如膨出（bulges），仅有几毫米变化，神经系统不认为是个严重危险，因此就不会产生较为强烈的愈合反应。我的这种解释可能不是事实或者可能根本就是不对的，但在缺乏明确的证据证明这是什么原因之前，或许还能说得过去。

针对此文的第二部分，我想说得是痛感明显的椎间盘损伤是可能存在的。自从出现了现代影像技术，我们真的，真的……真的特别擅长于发现所谓的“病理特征”。我们可以清楚的鉴别出哪怕是一点点的组织损伤，退行性变，椎间盘膨出等，同时也营造了一种氛围，那就是“只要有点阳性发现，就说明患者肯定有问题。”临床医生们更是为了避免不必要的官司或者为了赚笔外快，无意间大大提高了影像设备的使用率。更不用说在患者的强烈要求下被迫开出检查单。我说这些，并不是表明我反对影像学检查。毫无疑问，影像学检查是临床工作的关键组成部分，能帮助医生极大的提高诊断和治疗能力。然而，问题是一旦被过度使用，且检查结果往往落在不明就里的患者手中时，副作用自然就出现了。

我记不得有多少患者对他们的检查结果感到过绝望和恐惧。这种恐惧导致的结果是他们不敢弯腰，不敢走路，不敢奔跑，不敢锻炼，而这仅仅是因为他们患有关节炎，腰椎间盘突出，膝盖损伤，退行性椎间盘和关节疾病。

然而，我们在Hiroaki等人进行的一项研究中发现了一些积极证据。这项研究对1211名无症状的成年人进行了研究，年龄跨度从20多岁一直到70多岁。这些发现包括：

“大多数受试者都表现出一定程度的椎间盘突出(87.6%)，其发生率、严重程度随年龄的增长而显著增加。甚至大多数受试者在20多岁时就有椎间盘突出，其中男性占73.3%，女性占78.0%。在脊髓造影检查中，无症状的受试者很少被诊断为脊髓压迫（spinal cord compression，SCC）(5.3%)或出现信号强度增加(2.3%)。SCC发生率随着年龄的增长而增加，特别是在50岁以后。SCC包括1级(58%)或2级(38%)，主要发生在C5 - C6(41%)和C6 - C7(27%)。”

我已经把这些数据整理成图或表，并打印出来挂在诊所的墙上，每次都会对患者进行宣教。从我的经验来看，大约有2/3的患者对这些数据非常感兴趣，听完之后，对运动或锻炼的信心明显增加，另外1/3的患者告诉我，他们不在乎这些数据，因为他感觉自己是个例外。所以，对我来说，告诉患者这些信息，利大于弊。

1211位无痛受试者的椎间盘膨出发生率

无痛受试者在MRI/CT腰椎检查时的异常发现

最后，希望你在读完这篇文章后，能获得一些新知识、接受一些新观点以及增强一些信心来管理患者，总之，我们的目标是使我们的患者恢复到完全没有疼痛的功能水平。