南海区家庭药师梁凤彩在大沥社区卫生服务中心，负责两个卫生服务站的家庭药师工作，已经服务229位患者。

美托洛尔、厄贝沙坦胶囊、氢氯噻嗪片、普伐他汀……这些药名对患有高血压、高血脂等慢性病的老年人来说，并不陌生，他们可能每天都要吃5-6种。这些药同时吃安全么？如今南海的不少社区卫生服务站就有专门的药师可以为慢性病老人们提供咨询和服务了。

这个是南海区从2017年开始探索的家庭药师项目，旨在为市民提供科学合理的用药指导。目前南海区的家庭药师制度探索已经初显成效，吸引了来自美国、中国台湾以及全国其他31个省市自治区的专家参观交流。昨日南海医管中心还获颁全国家庭药师培训基地，将承担全国范围内的家庭药师规范化培训工作。

背景

慢性病患者同时服用多种药物

位于南海区大沥镇沥东路的沥东社区服务站一进门左手边，就是“家庭药师”咨询室。梁凤彩是第一批南海家庭药师，三年来，她服务了229位患者，除了帮助他们建立健康档案外，更重要的就是指导慢性病患者科学合理用药。

昨日上午10点30分左右，她刚接诊完一个患者。58岁的梁阿姨，常年患有高血压，虽然按时服药，但是血压控制得并不好。“我就问了她一些饮食习惯后发现，她主要是饮食习惯导致的。吃得比较咸，然后我让她合理饮食，多做些运动。”

“没有哪个三甲医院的医生能够解决一个患者的多个问题。”中国健康促进基金会终身荣誉理事长白书忠一针见血地指出了问题所在，所以患者只能眼疼看眼科，头疼看脑科，心脏不好看心内科、心外科，到离开医院时，被要求吃5-6种药。“但是患者并不知道这些药吃后会不会有药物相冲相克作用，这就需要我们家庭药师来解决。”

白书忠指出的正是如今需要发展家庭药师最迫切的原因。在梁凤彩的工作中，也确实遇到了不少患者尤其是患有一种以上慢性病患者，经常要同时吃5-6种药的情况。

今年四月份，她就遇到了一位患者陈叔，同时服用6种药，美托洛尔、厄贝沙坦胶囊、氢氯噻嗪片、普伐他汀……“我给他建档后，和他聊天，他就和我说，发现自己下午的时候脚踝会水肿。”梁凤彩通过药物评估结合陈叔的症状，怀疑可能是由于药物相互作用引起的。

梁凤彩立刻将陈叔的问题和家庭医生进行了沟通。“我就建议家庭医生给他换药，暂时先开一个星期。”一周后，梁凤彩打电话给陈叔回访，得到的答复是脚没有水肿了，而且血糖和血压也比较稳定。“对于我们来说，能够保证治疗效果，而且没有不良反应就是最理想的效果。”

此外，通过建立健康档案，梁凤彩还发现了慢性病患者用药依从性不高，以及一些用药不良反应等问题。潘阿姨是沥东社区卫生服务站的一位“老熟人”，78岁的她一直独居。“建立健康档案后，我要了解她的用药状况，聊天之后才知道，老人家依从性不高，经常忘记吃药。”于是梁凤彩就送了老人一个药盒，提醒她吃药。“潘阿姨血糖偏高，我看她的体检报告的时候发现她肾功能不好，就怀疑是二甲双胍引发的不良反应。”梁凤彩立刻和家庭医生进行了沟通。“换药后来复查，发现她的肾功能没有恶化。血糖也控制住了。”

试点

两年来为签约对象建立药历615份

作为南海区最早一批家庭药师项目试点社区，大沥社区卫生服务站共有4名家庭药师，两年来为签约对象建立药历615份，评估用药方案402个，优化用药方案251个，制定患者用药指导书387份；通过整理药物清单、用药评估、治疗方案评估、追踪随访等等方式，共发现药物不良反应50多例，用药精简45例，帮助转诊指导73例，清理药箱175次。“我们的家庭药师入户487人次，随访373人次，接受药学咨询310例，开展52次安全用药活动。”该社区卫生服务站相关负责人表示。

据了解，家庭药师的服务流程一般是为患者建立健康档案，了解其需求，然后通过和患者沟通了解基本的病情、用药、饮食、生活习惯及体检等情况，通过这些进行总体评估，然后给出患者用药指导意见。“如果出现药物不良反应，我们会和家庭医生进行沟通，或者向上级医院的药师咨询意见、会诊等。”梁凤彩说，药师没有处方权，但会在第一时间反馈给医生，由医生调整药物。“一般我们这里接受的都是病情相对稳定的，有一种以上慢性病的患者。”

事实上，家庭药师制度南海区正式发文实施是在2017年5月份，而这也是全国第一个由政府自主设计的家庭药师制度、第一个以药物治疗管理(MTM)为核心工作的家庭药师制度。

建立家庭药师制度的初衷，一方面，日常生活中市民经常遇到常见病多发病、小病小痛等多数都要去挤大医院，但如果有药师专家指引或许就无需再去大医院“报到”；此外，市民家中的家庭药箱经常会出现药品堆积如山、药品已过期却没有得到立即整理。“如果有药师专家给一些意见，这些问题就可以避免，从而也可以降低市民的就医成本。”南海区卫健局局长孔小燕在昨日的报告会上分析说。

其次，目前南海区超过65岁老年人已经占比达到了12%，老龄化越来越明显，而慢性病的医疗支出已经占总医疗支出的70%。“高血压这类慢性病在现在治疗里，靠医疗控制的效果仅有30%。”老龄化问题凸显情况下，慢性病管理的经济压力将会增加。“如果只靠开药控制，可能很多方面会影响用药的效果，例如患者用药医从性不高，后期饮食习惯、生活习惯等管理跟不上，即使服药，效果可能也不好。”孔小燕说，基于这些考虑，如果有家庭药师这样的角色指导科学合理用药，成本就可以压缩。“所以我们探索了在家庭医师队伍里融入家庭药师。”

效果

探索出适应本地化的药学服务模式

经过2年多的探索，南海区在借鉴国际经验的基础上，结合实际情况，探索出了适应本地的药学服务模式。孔小燕总结说，一方面是在制度建设上，围绕需求制定专项政策明确“签约家庭药师”制度，管理方面实现了一体化管理。“家庭药师工作模式采取由区政府统筹、区卫生健康局牵头、区医院管理局管理、三级公立医院全部参与，向下连接基层二级、一级医院和社区卫生服务中心。”项目以药物治疗管理为重点、以慢病用药健康管理为核心，通过让药师走进基层、走进家庭为居家患者进行用药疗效评估、疗效追踪、不良反应监测，提供用药指导以及健康宣教等药学服务，实现对患者用药全过程的健康管理。

其次，还建立了统一的家庭药师服务标准，并且牵头制定了中国首个家庭药师服务规范——《家庭药师服务标准与路径专家共识》；此外，建立了统一的绩效考核机制。“在互联网+信息环境建设上，建立了基于互联网+的区域互通互联智能药学服务工作平台和数据驱动的管理平台，为药学服务的可持续发展奠定了技术基础。以此作为家庭药师的工作平台，实现三个互联互通：一是与家庭医生工作站的互联互通；二是不同层级医院药师之间的互联互通；三是家庭药师与居民之间的互联互通。”

目前，南海区家庭药师全程健康管理工作模式被写入中国《家庭药师服务标准与路径专家共识》。同时，家庭药师南海经验也被列入中国健康促进基金会“药学服务模式转型1+2+3公益项目”的重点内容向全国推广。此外，国内几个城市和地区包括河北黄骅、江苏仪征、苏州等正在参照“南海模式”实施。

孔小燕坦言，未来3年内的目标是南海区社区卫生服务中心将逐步实现辖区内每万常住人口至少配备1名专职家庭药师。“将探索家庭药师服务纳入地方基本公共卫生服务项目范围，搭建家庭药师服务长效激励机制。”此外，她还表示，未来要将家庭药师人才结构逐步从“纺锤形”调整至“金字塔”形，让医院药师主动下沉到基层。

白书忠认为，社区是全科医学平台，既要讲医生也要讲药学。“所以在基层的医疗卫生服务中，加强药学服务和加强医生服务同等重要。”白书忠认为，南海家庭药师健康管理层服务，就是在探索解决这个问题，意义重大。“搞好了，以后一定要在全国推广。”

但是他也表示，家庭药师服务，通过努力人员的素质和能力必然会有提高，但是提高是有限的，所以一定要利用信息化的手段，利用医学智能来解决问题。“我们要建立两个系统，一个是全科医生医学智能诊断系统，另一个是基层医师、基层社区药学服务、医学智能影集，从而为这个社区的基层医生基层药师服务。”

●数读

签约患者6029人次

截至目前，南海区共有家庭药师155名(包括正在培训的75名)，家庭药师签约患者6029人次，建档4268人次，慢病用药管理门诊接诊5290人次，随访患者3226人次，接受3716例药物咨询患者，制定患者用药指导书3597份，用药科普宣教6922人次，优化用药方案1475例，帮助清理药箱875次，发现存在不良反应190人次。“家庭药师在帮助患者正确服药、为患者解答用药疑问、发现药物不良反应、追踪药物治疗效果等方面取得明显成效。”南海区卫健局局长孔小燕在昨日的报告会上分享说。

采写/摄影：南都记者 田海燕