临床工作中因晕厥就诊的患者并不少见，有研究显示晕厥的发病率可高达41%。
同时晕厥的病因十分复杂，可涉及多个学科，其诊疗相对比较棘手。肺栓塞是晕厥诊疗中容易被忽略的一种病因，而且肺栓塞一旦漏诊或误诊会给患者带来灾难性的后果。
然而肺栓塞在晕厥患者中的发病率究竟是多少，到底需不需要进行常规筛查？目前大家并不清楚。
2016年《新英格兰医学杂志（NEJM）》发表现的PESIT研究，评估了首次以晕厥症状发作入院的患者中肺栓塞的发病情况。结果显示肺栓塞患病率高达六分之一（17.3%），远远高于目前普通人群中的发病率。
同时该研究发现，有接近四分之一的患者除了晕厥，没有任何一项通常会引起医生怀疑肺栓塞的临床表现，如呼吸困难、心跳加快、血压降低或肢体肿胀等。因此这项研究似乎暗示我们在晕厥的处理中可能需要更加注意肺栓塞筛查。
由于不同地区的文化习惯、住院标准会存在较大的差异，因此了解晕厥急诊就诊患者中的肺栓塞发病率会更有临床意义。
而近期《美国心脏病学会期刊（JACC）》上发表的BASEL IX研究就评估了急诊科因晕厥就诊的患者中肺栓塞，给出了与PESIT研究不一样的结论。
BASEL IX研究是一项前瞻性、多中心、国际性研究，入选了8个国家13家医院40岁以上急诊科就诊的晕厥患者。采用两分类Wells评分、D-二聚体年龄切点数值来评估肺栓塞的临床可能性高低。同时采用影像学方法评估肺栓塞是否存在，包括CT肺动脉造影（CTPA）、肺通气/灌注（V/Q）扫描。
主要终点是急诊科肺栓塞患病情况，以及2年后新发肺栓塞和心血管死亡情况。
该研究共连续入选1895例因晕厥至急诊科就诊的患者，分析其中1397例患者的数据。受试者中位年龄69岁，女性占42%，中位随访751天。1380例（99%）患者完成12个月随访，1156例（83%）患者完成24个月随访。
结果（图1）显示：
在1397例因晕厥进入急诊科的患者中，19例发现有肺栓塞，患病率为1.4%（95%CI 0.87%~2.11%），在2年随访中0.9%（95%CI 0.5%~1.5%）的患者新发肺栓塞或心血管死亡。在656例住院患者亚组中，15例发现有肺栓塞，患病率为2.3%（95%CI 1.4%~3.7%），在2年随访中0.9%（95%CI 0.4%~2%）的患者新发肺栓塞或心血管死亡。因此这项最新分析表明肺栓塞并不是急诊晕厥患者的常见病因，常规筛查肺栓塞的意义可能不是很大。
图1：急诊晕厥患者中即时和2年的肺栓塞发病率
这两个研究给出了截然相反的结果，可能会给大家的临床工作带来更多的困扰。截止目前，也许以下患者需要重点筛查肺栓塞：
既往有肺栓塞、下肢深静脉血栓病史。
有呼吸困难、咯血、胸痛等三联征。
D-Dimer升高、低氧血症。
心电图、超声心动示右心室负荷增加。
Wells评分及Geneva评分增高
最后再跟大家回顾一下《晕厥诊断与治疗中国专家共识2018》推荐的诊断套路：
对可疑晕厥患者，应首先行初步评估，评估内容包括详细询问病史、体格检查和心电图检查，主要明确以下三个问题：
01.第一：是否为晕厥？
该共识将晕厥作为短暂意识丧失的一种形式，需与其他原因造成的意识丧失相鉴别，包括假性晕厥、短暂性脑缺血发作、昏迷、心搏骤停等相鉴别（表1），尤其强调了与癫痫发作的鉴别要点（表2）。
表1：晕厥的鉴别诊断
表2：晕厥与癫痫发作的鉴别
02.第二：是否能确定晕厥的病因？
该共识表示大多数反射性晕厥可通过典型病史和症状即可诊断，同时详细叙述了心源性与非心源性晕厥各自的临床特点（表3）。此外对于晕厥病因不能确定或需验证的，该共识也给出了进一步评估流程（图1），新增了视频记录这一内容。
表3：心源性晕厥和非心源性晕厥的临床特点
图2：晕厥的进一步评估流程
03.第三：是否为高危患者？
当初步评估后仍无法明确晕厥原因时，应对患者的主要心血管事件及心脏性猝死的风险进行评估。与2014年版不同的是，本共识采用了美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律学会的标准，将风险评估分为短期(急诊就诊及晕厥发生后30 d内)和长期（随访到12个月）预后，增加了较多新预后不良的危险因素（表4）。
表4：晕厥预后不良的短期和长期危险因素
总结
晕厥是患者常见的就诊主诉，肺栓塞在晕厥患者中的发病率并不清楚，目前我们需详细评估肺栓塞的可能性后再决定是否完善肺栓塞的确诊检查。
参考文献：
[1] Paolo Prandoni, Anthonie W.A. Lensing, Martin H. Prins, et al. Prevalence of Pulmonary Embolism among Patients Hospitalized for Syncope. N Engl J Med 2016;375:1524-31.
[2] Patrick Badertscher, Jeanne du Fay de Lavallaz, Angelika Hammerer-Lercher, et al. Prevalence of Pulmonary Embolism in Patients With Syncope. J Am Coll Cardiol. 2019.
[3] 中华心血管病杂志编辑委员会,中国生物医学工程学会心律分会,中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会,中国康复医学会心肺预防与康复专业委员会,中国老年保健医学研究会晕厥分会,中国医药生物技术协会心电学技术分会.晕厥诊断与治疗中国专家共识(2018)[J].中华心血管病杂志,2019,47(2):96-107.