文章来源：
上海元恺信息技术
作者：
王 弥 、冀玉苓
随着医院现代化管理的进程，病案首页数据的有效提供和利用，成为医院工作的要点。卫生资源、医疗服务、卫生监督与疾病控制，以及DRGs应用工作等，都要求提高病案首页数据质量，管理创新与技术创新具有同等意义。
本文以某医院针对病案首页数据质量管理实践中存在的问题，制定了保证病案首页数据质量的管理措施为例，简要探讨如何提高病案首页数据的完整提取和准确性。
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住院病案首页管理中遇到的问题
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存在的数据采集盲点
该院在运行《2012年新版住院病案首页》管理实践中，首先遇到病人信息采集不完善问题，如：部分统计指标在《2012年新版住院病案首页》的功能上没有设计，存在数据采集盲点。要想单纯通过原病案首页全部采集到所需数据，难以实现。从电子病历中提取，数据分散，采集难度较大。
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计算机程序设置功能不完备
计算机程序设置功能不全，如：程序中不能给予医务人员及时的系统提示，输入的首页数据错误往往发现滞后，并修改困难。并且计算机程序设置没能给予医务人员足够的书写空间，大大影响数据输入质量。
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沟通难题
医务人员遇到数据填写问题时，因为不能判定问题所对应分管部门，无法界定归属职责，存在沟通和反映困难。致使问题的传送、反馈和解答不畅通，即使医务人员重复反映数据填写的问题，也不能在短时间内解决，影响临床的工作。
4F
监管方法不完善
因监管方法不完善，一些质量策划、质量控制和质量保证的要点得不到落实，首页数据质量的目标和措施未能彻底贯彻。质量监管的内容不够完全，已有的部分质量改进结果没有得到巩固及循环应用。
5F
服务支持不足
为医务人员提供的首页信息不充分，满足不了医务人员对填写首页数据相关知识的需求。提供的首页数据填写条件不完备，环境不完全适宜，影响操作。符合临床工作特点的填写首页数据的服务支持不足，首页数据质量水平提升缓慢。
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病案首页数据质量管理新策略
1F
增加病案首页附页
该院着眼于建立符合医院发展需求的信息数据体系，依据2012年卫计委颁布的《住院病案首页部分项目填写说明》中的基本要求，通过新建病案首页附页，完善病案首页数据。附页的设计遵循指标内容标准化原则及适用原则，补充缺少的数据采集点。这样，通过病案首页和附页，可以全部采集到所需数据。数据集中，采集难度降低。
（1） 针对医院数据统计
主要增加的监测指标有：是否再入院患者（时间、天数、原因）；患者入院时情况（病危、病重、一般）；患者死亡原因（预期死亡、术中死亡、麻醉死亡、用药错误、术后并发症）；患者是否输液反应；是否发生并发症；是否院内感染；是否医源性伤害（医源性气胸、意外穿刺伤、意外撕裂伤、其他）。
（2）针对手术患者
主要增加的统计监测指标有：手术性质（择期手术、急诊手术、限期手术、并发症手术、非预期手术、医源性手术）；麻醉分级；手术感染风险；手术野皮部位类型；是否新技术或新项目；是否预期；是否介入。
（3）针对《三级综合医院评审标准》
医院评审第七章《日常统计学评价》中重症医学质量监测指标，特为重症医学科住院病人增加专用电子病历病案附页，主要增加监测指标：是否使用呼吸机；使用呼吸机下抬高床头部≥30度日数（每天2次）—天；是否使用呼吸机相关肺炎感染；是否使用中心静脉置管；是否发生管路滑脱；是否使用留置导尿管；是否APACCHE Ⅱ评分；是否发生压疮。
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运用计算机程序进行干预和控制
在现代病案管理中，病案数据的生成是以计算机程序为依托的。计算机程序的升级改造和功能挖掘可以及时发现操作错误，易修正。并且能给予医务人员足够的书写空间，大大提高数据质量。
（1）住院病案首页的改变
2012年新病案首页增加“新生儿出生体重”、“生儿入院体重”；原病案首页为“入院时情况”改为“入院途径”；原“出院情况”（治愈、好转、未愈、死亡、其他）改为“离院方式”（1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他）；增加手术级别；手术切口愈合等级增加0类切口等等。其中新病案首页还剔除了部分统计监测指标。病案首页的更改，要求我们必须与时俱进，相应变更计算机程序控制。
（2）改善计算机程序控制功能
增加提示功能，可以在第一时间内发现和提醒病案首页、附页输入错误问题，把错误杜绝在信息数据的生成初期阶段。例如：病案号输入超过所定位数或者录入重复时，系统给予提示，强制更改；改善关联和控制功能，可以在第一时间内约束填写人员及时完成必填项目。
例如：把“婚姻”设为必填项，当婚姻漏填时，系统将提示“请完整填写病人基本信息”。又例：对诊断名称和对应编码的约束。针对主要诊断和主要诊断ICD-10编码、病理诊断和病理号，设置了关联控制功能。当有漏填病理号、或未对主要诊断对应编码的情况发生时，系统控制不能继续填写，并予以相应提示；增设允许修改功能，该院对首页附页修改功能系统设计分为三个层级。
第一层级面向首页信息输入操作人员，他们拥有即时修改错误的权限。
第二层级面向医院审批指定的人员，申请修改的人员必须在履行完手续后，由医院指定人员执行放开权限，修改人员在规定的时限内完成后，再由医院指定人员执行收回。
第三层面向出现的问题返修。
例如：对照首页数据监测平台，对病案首页附页的逻辑审核功能显示的错误进行质控返修；完善放开功能，为了适应诊断学的发展，体现新技术的进展，对于除基本信息、主要诊断名称和对应编码、病理诊断和对应病理号以外的所有其他诊断、术式等。取消限制，给医务人员足够的书写空间。
3F
建立多向的内部沟通
（1） 推行首问负责制
无论是否分管，由首问责任人联系、上报、处理、回复问题。属于责任人职责范围内的，由首问责任人及时处理，一次性告知有关事项，耐心、细致、周到的解答有关询问。不属于职责范围内或不能及时办理的，应书面予以回复，并说明解决办法或工作计划。不属于首问责任人职责范围，但属于医院职责范围的，首问责任人应主动联系相应科室、部门及责任人。推行首问责任制后，临床技术人员直接向信息技术、医政管理、病案室等部门提出问题，许多细节问题会得到及时处理，无须重复反映，节约时间，提高效率。
（2）将病案室作为沟通的纽带
发挥病案室有利位置和便捷条件，使病案室承担内部沟通的内容和职责，成为各部门之间的“链接”点。一些移交病历、补送化验单、返修病历等日常病案管理业务工作，都可以成为临床技术人员与病案室研究和探讨完善首页数据填写的机会。与病案首页真正的使用者进行近距离沟通，便于听取数据的生成者的构思与建议，可为临床技术人员提供良好的服务。病案室可起上传下达的作用，承担与临床技术人员研究、探讨如何完善首页数据填写的任务，解决内部沟通不畅的问题。
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运用整改通知书追踪改进
整改通知书是我院追踪管理病案首页数据质量的亮点。它是以横向协调为实施要点，充分考虑到诸多因素的影响，使病案首页数据质量有效受控的产物。对于发现病案首页数据质量问题通过以纸质的形式的整改通知书记录，点对点的发放到对应科室施行追踪管理。
医政部门针对病案首页、附页填写中出现的问题，和相关部门签署意见，书写纸质整改通知书，并详细注明具体调整内容和理由，一式三联，定向下发给问题科室主任和病案室，科室主任签署意见积极整改。
整改后三联通知书其中一联返回医政部门，一联问题科室存档，一联病案室记录并存档。病案室定期整理整改通知书，上报给医政部门，最后医政部门回顾整理反馈情况，根据进行变更的状态，研究采取进一步的措施，循环管理，追踪改进。以整改通知书为载体，质量策划、质量控制和质量保证的要点得到落实，首页数据质量的目标和措施得到彻底贯彻。
5F
提供完善的首页附页书写服务
该院以医务人员的首页填写需求和期望为关注焦点，立足真正解决首页数据的实际问题，从服务的角度，为首页书写提供便捷的条件和全方位的优质服务。
首页附页书写服务的内容包括提供完备的电子病历、首页附页书写模板等基础书写设施；展开大规模的首页附页书写基础性知识普及；结合医务人员的工作特点和时间安排，举办首页书写培训和讲座；调配培训和讲座的时间、地点、人员，尽可能创造更多参与和学习的机会；借助局域网，以公告、传阅等形式展现业务趋势和填写动态，宣传病案首页填写知识及政策法规，便于携带和查阅；提供完善的解决首页书写问题技术支持；进一步改进工作作风，定期深入到科室，听取意见等等。完善的首页附页书写服务可以为医务人员提供充分的首页填写信息，满足医务人员对相关知识的需求。
讨论
综上所述，该院病案首页数据质量管理既给予医务人员一定的导向约束，又提供优质的首页数据书写服务。实施的质量管理措施，推进了病案首页数据质量的持续提高，促进了病案首页数据的完整提取和高效使用，体现了医院的医疗技术、医疗质量、创新与管理水平。
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