9岁女孩确诊1型糖尿病，妈妈找保险公司理赔遭拒，称“必须出现视网膜病变、糖尿病肾病或截肢之一才赔”，法院：保险公司赔50万元

打开任意一款重疾险的宣传页，“确诊即赔”“确诊重大疾病给付保险金”的字眼几乎都是标配，但并不是所有情况都能拿到足额理赔。

2017年，武汉的杜莉为女儿周小童（化名）投保了一份终身重大疾病保险，每年保费3950元，交费期限20年。2020年11月，女儿9岁时被确诊患有1型糖尿病伴有酮症酸中毒，将终身依赖外源性胰岛素。

杜莉申请理赔，没想到保险公司出具《理赔退件通知书》，以“未达到保险条款约定的保险责任给付标准”为由拒赔——合同条款写明，1型糖尿病必须满足“出现增殖性糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病且尿蛋白大于0.5g/24h、或因糖尿病足趾坏疽进行截断术”至少一个条件才能赔付。

杜莉将保险公司告上法庭。

近日，武汉市江汉区人民法院审理认为：并非所有1型糖尿病患者都会出现视网膜病变、肾衰竭或截肢，保险公司将此类情况写入条款作为理赔前提，属于免责条款；而案涉合同共44页，投保人签字确认的投保单仅4页，保险公司未能证明已就这一条款尽到提示和明确说明义务，该附加条件条款不产生效力，判决保险公司支付重大疾病保险金50万元。

2011年，母亲郑某某为18岁的肖某投保了“泰康健康人生重大疾病终身保障计划”，每年缴费2000元，缴费期20年，附加终身重大疾病保险保额86320元，保险责任涵盖恶性肿瘤。

2026年8月，肖某在四川省人民医院被诊断为“降结肠恶性肿瘤、家族性息肉病”，申请赔付。9月3日，泰康人寿四川分公司出具《理赔决定通知书》，认为本次出险关联家族性息肉病，属于遗传性疾病，不予赔付。

肖某的代理律师郭刚指出，保险公司只是根据肖某父亲15年前也检测出癌症，就推断其结肠癌属于遗传性疾病，既没有让肖某做基因检测，条款中也没有明确对“降结肠恶性肿瘤、家族性息肉病”免责的明示。目前，肖某已向成都市锦江区人民法院提起了诉讼。

重疾险理赔

这些要点要记住

要点一：确诊就赔≠病情够重才赔。

市面上很多重疾险宣传时强调“确诊即赔”，又附加释义条款"病情严重到出现某种并发症才赔”，这类条款实质上限缩了保险责任，保险公司必须履行提示和明确说明义务，否则不产生效力。

要点二：条款标准落后于医学水平，不能作为拒赔理由。

根据《健康保险管理办法》，保险公司拟定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。

要点三：病情实质已构成重疾，可主张赔付

虽然没满足条款里的某个“硬指标”，但实际病情严重程度已远超条款门槛、造成永久性功能丧失，可以依据《中华人民共和国民法典》的公平原则主张理赔。

要点四：免责条款未明确说明，可能不产生效力

对于免责条款或特别限制条件，保险公司投保时有义务进行加粗、标红等显著提示并明确说明。

收到拒赔通知

可以这样做

第一步：冷静分析拒赔函，圈出拒赔关键词逐一分析。

第二步：书面要求对方举证。

第三步：收集证据。让主治医生出具详细的《病情严重程度说明》，证明病情在医学上已构成重疾等，证明条款标准已过时或不合理。

第四步：先协商，协商不成可拨打消费者投诉热线，协商不成可提起诉讼，时效一般为3年。

来源：都市快报

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