数字共治，守护医保“救命钱”

编者按

数字法院建设是法院工作的全面数字化转型。近年来，上海法院以“体系化、集成化和智能化”为目标，积极打造“全流程智能审判系统”，大力推进数字法院建设，开创审判工作现代化建设新局面。当前，在全国法院融入“一张网”的背景下，上海数字法院建设从”一地创新”向“全国推广”迈进。《上海数字法院》专栏持续关注数字法院建设，讲述我们坚持以新技术赋能审判执行、促进社会治理、服务群众诉讼的故事。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，

是专款专用的民生专项资金。

面对隐蔽化、多样化的医保诈骗犯罪手段，

如何打破信息壁垒，

让司法机关查明的犯罪事实

第一时间变成行政监管的线索，

实现司法裁判与行政监管高效联动，

筑牢医保基金安全防线？

上海法院积极探索数字赋能社会治理新路径，依托全国法院“一张网”平台，建设“涉‘医保’类诈骗犯罪协同治理”数助治理场景，打通司法裁判与行政监管的数据通道，推动治罪与治理深度融合。

数据为钥，打通司法裁判

与行政监管“高速路”

当下，医保诈骗作案手段愈发隐蔽多样，不法分子往往通过虚构诊疗行为、伪造就医票据、冒用参保人身份等手段实施医保诈骗犯罪，不仅造成医保基金大额流失，更直接损害广大群众切身利益。

传统模式下，司法审判与医保行政监管存在跨部门信息不畅通问题，案件线索依赖人工流转，移送效率较低。刑事审判后，涉案主体、骗保手段等关键信息，难以及时同步至医保监管部门，导致基金追缴、行业监管处置相对滞后。

图片源自网络

针对这一监管痛点，上海法院精准发力，建设“涉‘医保’类诈骗犯罪协同治理”应用场景——依托数字化模型，系统自动识别案件中骗保手段、涉案金额、主体信息等关键要素，智能生成标准化线索数据包，通过上海市大数据中心，实时向医保监管职能部门进行推送，大幅提升线索流转时效。

医保行政部门接收法院推送的案件线索后，同步启动行政核查处置：一方面，严格对照司法查明的犯罪事实，开展涉案医保基金追缴，依法落实行政处罚；另一方面，归集同类案件暴露出的高频风险点，靶向开展定点医疗机构、药店的行业排查，针对虚构诊疗、票据造假等突出风险开展专项整治，并同步面向医疗机构、参保群众开展防范医保诈骗警示教育，构建“司法输出线索、行政落地治理”的有效闭环。

数智赋能

筑牢民生保障“安全防线”

该数助治理场景落地以来，已向上海市医保局推送相关线索信息780余条。医保行政部门依托司法裁判提供的精准线索，高效完成多起案件的医保基金追缴、违法所得处置与行政处罚，切实守住群众“救命钱”，以数字治理赋能民生保障。

在上海市徐汇区人民法院审理的一起医保诈骗案中，涉案6名参保人员受团伙利诱，在无真实就医需求的情况下，多次虚构病情就诊，按团伙要求开具指定药品并倒卖牟利，形成组织化、持续性骗保链条，造成医保基金流失，严重破坏医保基金监管秩序。

以往此类案件办结后，需依靠人工整理、报送案件信息，线索流转耗时久、处置跟进不及时。如今，依托数助治理应用场景，案件判决生效后，系统自动抓取核心涉案信息并推送监管部门。上述案件中，徐汇区医保局收到线索后，就第一时间对涉案的6名参保人启动立案调查，作出责令改正、暂停医疗费用联网结算等处置。

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该案的高效处置，充分彰显了数字化行刑联动机制的落地成效——让医保基金监管主动防控跨前一步，为群众的“救命钱”稳稳加上了一道“安全锁”。

行刑联动，持续释放

协同治理“新效能”

该数助治理场景有效破解了传统模式的弊端，打破了部门信息孤岛，把分散的刑事审判数据转化为协同治理的有效资源，变“事后移送”为“智能同步”，补齐了行刑衔接中的信息短板，推动刑事惩戒、追赃挽损、行业监管、风险预警一体落地，真正践行治罪与治理并重的司法理念。

下一步，上海法院将持续完善相关数助治理场景，深化与医保主管部门常态化协同联动，让司法裁判进一步转化为社会治理的精准抓手，发挥“办理一案、警示一片、治理一域”作用，以数字化行刑联动机制，持续推动中央医保监管政策落地见效。

本期作者

李成栋

上海铁路运输法院刑事审判庭庭长

来源丨上海铁路运输法院

责任编辑：王英鸽

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