报销待遇升级！中山医保新规来啦！12月1日起实施

中山的宝子们

近期

中山市政府发布了

《中山市医疗保障办法》

将于2026年12月1日起施行

✅涉及参保缴费、报销比例、大病保险、异地就医等

一起来看看吧

《中山市医疗保障办法》12月1日起实施

来源：中山市人民政府

https://www.zs.gov.cn/zwgk/fggw/szfwj/content/post_2655632.html

✅最新信息

2026年12月1日起，《中山市医疗保障办法》新规将正式施行，此前我市职工医保、居民医保、门诊共济、待遇清单等多项医保政策分散在不同文件中，本次将多项旧政策整合修订，统一成一套规范制度。

✅重点

覆盖全市医保参保人，包含职工医保、居民医保两大类别，涉及参保缴费、基金管理、门诊报销、住院报销、大病保险、医疗救助、生育待遇、异地就医、服务管理等事项。

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中山医保新规三大变化

1️⃣医保体系更清晰。统一搭建起以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的三重保障制度。职工医保分统账结合、单建统筹，居民医保分一档、二档，缴费和待遇精准对应。

2️⃣缴费负担更合理。居民医保个人缴费费率调整，为长期护理保险制度预留空间；市、镇两级财政补助比例保持不变。

3️⃣报销待遇再升级。连续参加中山医保年限越长，二类门诊特定病种报销比例越高，住院及大病保险年度最高支付限额也越高。大病保险支付范围优化为“医保费用”，报销费用段由2段调为3段，10万元以上部分再提高5个百分点。统账结合职工医保、居民医保二档无需转诊，到本市市直属医院即可按规定报销。

该图片疑似使用了AI生成技术，请谨慎甄别

图源：扣子ai

4️⃣大病保险进行融合。职工大病保险和居民大病保险融合，资金统筹使用，全市共济能力增强。

5️⃣医保服务再优化。进一步明确定点就医规则，引导参保人合理有序就医。在市外定点医疗机构住院和门诊特定病种就医发生的医保费用：异地转诊就医人员及异地急诊抢救人员按本市就医支付比例的90%支付，长期异地备案人员按本市相同等级医院待遇标准执行，非急诊抢救且未转诊的其他临时外出就医人员按本市就医支付比例的80%支付。

本市职工医保的用人单位及个人缴费基数和费率

（一）统账结合职工医保总费率（含用人单位费率和个人费率，下同）为7.0%，其中用人单位费率为5.0%，个人费率为2.0%；单建统筹职工医保总费率（含用人单位费率和个人费率，下同）为3.2%，其中用人单位费率为2.5%，个人费率为0.7%。职工的生育保险费率为0.8%。

（二）用人单位应为其在职职工选择

参加统账结合职工医保或者单建统筹职工医保，由用人单位和职工个人分别按对应费率缴纳职工医保费。用人单位缴费基数为本单位全部职工月缴费工资总额，个人缴费基数为本人月工资收入。

用人单位和职工参加职工医保应当同时参加职工生育保险。生育保险费由用人单位缴纳，职工不缴纳。参加职工医保的用人单位费率按职工医保与生育保险的费率之和确定。

按照国家、广东省有关规定，单建统筹职工医保费率逐步向统账结合职工医保过渡。

（三）灵活就业人员以个人身份选择参加统账结合职工医保或者单建统筹职工医保，以个人申报的月工资收入为缴费基数，按对应类型职工医保总费率由本人按月缴纳职工医保费。不缴纳生育保险费。

（四）领取失业保险金人员以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，由市人力资源和社会保障部门按统账结合职工医保总费率和生育保险费率按月缴纳统账结合职工医保费和生育保险费，费用从失业保险基金中划转。

（五）工伤职工以其伤残津贴为缴费基数，由市人力资源和社会保障部门按统账结合职工医保总费率按月缴纳统账结合职工医保费，其中用人单位费率部分从工伤保险基金中划转，个人费率部分由个人负担。不缴纳生育保险费。

（六）个人缴费基数设定上下限，超过本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按300%确定上限；低于本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按60%确定下限。

我市长期护理保险制度建制实施后，按国家和广东省的有关规定下调职工医保用人单位费率0.15个百分点，调整部分用作长期护理保险用人单位费率。

住院报销比例：最高95%，最低80%

参保人在本市定点医疗机构住院发生超过起付标准的医保费用，由基本医疗保险统筹基金按下列规定支付：

（一）统账结合职工医保和居民医保二档参保人，一级及以下、二级、三级医院支付比例分别为95%、92%、90%。

（二）单建统筹职工医保参保人，一级及以下、二级、三级医院支付比例分别为92%、90%、85%。

（三）居民医保一档参保人，一级及以下、二级、三级医院支付比例分别为92%、90%、80%。

✅住院起付标准（每次住院）：

职工医保+居民二档：一级400元 / 二级600元 / 三级800元

居民一档：一级600元 / 二级800元 / 三级1000元

日间手术起付线再降200元

⚠️ 退休人员住院报销比例在对应基础上再提高2个百分点。

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▌编辑：泽楠（张双庆）