潮州市重拳整治医保基金管理突出问题

近日，市民潘先生收到一笔310元的医保退费，这是其父亲2021年因急性心肌梗死住院治疗的个人医保款项。而市民许先生几年前因胆结石手术住院，近期也收到一笔7469元的退费……一笔笔医疗退费，是我市医保基金专项整治取得的实效。

医保基金是保障民生福祉的底线资金，事关群众切身利益。以往，部分定点医疗机构存在诊疗不规范、收费乱象、基金使用不严等问题，不仅浪费医保公共资源，也损害了参保群众的合法权益。

今年以来，市医保局深入落实市委、市政府工作部署，聚焦群众身边的医保领域不正之风和腐败问题，以零容忍、严监管、全覆盖的态度，纵深推进医保基金管理突出问题专项整治。构建起党政统筹领导、纪委监委监督指导、医保牵头抓总、多部门协同共治的工作体系，坚决遏制各类欺诈骗保违法乱象，全面筑牢医保基金安全坚固防线。

部门联动，让骗保行为无处遁形。为破解单一部门监管局限，市医保局统筹协调法院、检察院、公安、卫健、市场监管、税务等职能部门，建立线索移送、联合核查、案件查办、行业整治的闭环工作体系，精准打击各类医保违法乱象。该局联动公安、县区医保力量，依托大数据研判锁定线索，成功侦破生育保险团伙诈骗案件，共破获生育保险骗保案件11宗，追回医保基金29.68万元，抓获涉案嫌疑人19人。整治恶意套取生育津贴的行业乱象，形成强有力执法震慑。

在整治各类定点医疗机构违规乱象方面，市医保局坚持以案为鉴、以案促改、以案促治，持续加大典型违规案例曝光力度，压实行业主体责任。近期，市医保局曝光3起定点医疗机构违规使用医保基金典型案件，覆盖民营康复机构、基层卫生院、公立中医机构3大主体。曝光涉事机构在不同时段分别存在诊疗不规范、过度检查、重复收费、超标准收费、串换项目收费等违规违纪行为，累计违规医保基金超37万元。市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保服务协议、资格管理细则等规定，对涉案机构全部责令整改，足额追回违规医保基金，并依法予以行政处罚，同步对相关责任人员实施医保支付资格记分处理，以刚性执法守护医保基金安全。

自专项整治开展以来，潮州市医保监管持续保持高压态势，对全市400多家定点医药机构进行全覆盖排查整治。截至目前，共退还8647名群众医疗费用156.04万元。在从严监管治乱的同时，潮州市坚持惠民利民导向，落地实施22条医保便民惠民举措，通过优化报销流程、拓宽个人账户使用范围、推行就医便捷结算、落实医疗救助主动帮扶等一系列暖心举措，持续降低群众就医参保成本，每年可为群众减少就医支出约4000万元。（潮州日报全媒体记者 陈莹）